脊柱结核的诊断与治疗技术最新进展

                             脊柱结核的诊断与治疗技术最新进展
 
一、诊断
　　1、结素试验（ppd）单凭结素结果，确认或否定结核病诊断
　　脊柱结核早期诊断往往比较困难，尤其是与化脓性感染、非特异性炎症、肿瘤等相鉴别时。在临床和门诊常见到，单凭结素的阳性或阴性结果，确认或否定结核诊断者。是对结素和结素试验没有正确认识的表现。
　　机体感染结核杆菌后并不一定会发病，即感染不等于发病。但当机体感染结核杆菌后，通常都会引起机体对结核杆菌的这种特异性感染，产生一种获得性免疫，而不论机体是否存在结核病变。结素试验正是检测有无这种免疫的方法。
　　结素试验90年代以前均采用旧结素，简称ot试验，目前多已采用特异性敏感性更高更强的结核杆菌纯蛋白的衍生物ppd作试验，简称ppd试验或结素试验。 
　　ppd结果观察
　　观察时间为皮内注射后48～72小时，结果以72小时为准。测量以触摸注射部位皮肤红晕区下方的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性反应，不作为判断标准。
　　·阴性：注射区无硬结或硬结平均直径 <5毫米；
　　·阳性：硬结平均直径 ≥5毫米；
　　·一般阳性：5～9毫米；中度阳性：10～19毫米。
　　·强阳性：硬结平均直径 ≥20毫米（3岁以下儿童≥15毫米）；
　　·如硬结平均直径 <20毫米，但有水泡或溃破，双圈等均应判为强阳性。
　　2、血沉检查
　　血沉即红血球沉降率，为混悬于血浆内的红血球，在单位时间内下沉速度的测定。血沉对机体病理变化不具特异性，因此不能用以诊断疾病，但对于观擦疾病的发展变化以及治疗疗效有一定意义。定期反复检查血沉，常可帮助推断某些疾病的发展于治疗情况。脊柱结核常定期复查血沉，从血沉的增速，逐渐减慢和恢复正常中，推断病情的发展加重，逐渐稳定或治愈。
　　3、影像学检查
　　如单凭x线难以确定脊柱病变的性质，可考虑进一步行ct检查，清晰的显示病变脊椎完整的骨性结构（如椎体、椎弓、附件、小关节、椎间孔、侧隐窝及根管等），以及椎间盘、脊髓、神经根等的改变，以帮助明确诊断。在脊柱病变早期x线、ct尚不能显示病变时或椎管内脊髓病变显示不清时可考虑行mri检查帮助诊断。先做x线检查确定骨骼有无病变和病变具体部位，然后在此基础上，依据需要进一步做ct或mri检查，明确骨组织及其周围软组织病变情况及相互关系，最后结合病史、体检、实验室及其它相关检查综合得出正确的诊断，是正确的诊查顺序，单凭ct，mri就作诊断往往是片面和不准确的。
                           
 
　
　二、治疗方面
　　1、外科治疗在脊柱结核治疗中的地位
　　重手术轻药物治疗这是一个老问题，从二十世纪五十年代病灶清除疗法普及以来就一直存在。这实际上是不清楚外科治疗在整个脊柱结核治疗过程中的地位的问题。
　　脊柱结核是个全身性疾病，全身抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的根本治疗方法。药物治疗贯穿整个治疗的全过程中，没有药物治疗脊柱结核治疗就是一句空话，外科治疗仅为整个药物治疗过程中某一阶段的辅助疗法。大部分病人仅需采用规范的药物治疗即可治愈，无需外科治疗。一部分确诊较晚药物治疗不满意的病人，在药物治疗到一定阶段（病情稳定）后，病灶内残存的难以吸收的病变物质、脊髓压迫物及不稳定的脊柱等等，需要进行外科干预治疗。而手术后仍然需要药物治疗直至治愈。
　　轻药物治疗重手术的表现，为术前、术后未进行抗痨治疗或抗痨治疗不规范。脱离药物单纯手术治疗，往往只能是失败。因此术前、术后规范的药物治疗是外科治疗的前提和基本原则。
　　脊柱结核与肺结核的药物治疗一样，应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则。
　　2、手术时机选择
　　手术时机选择不当，经常是手术失败、病变恶化、结核播散、术后切口不愈形成窦道，脓肿复发，甚至截瘫发生的重要原因。
　　椎体破坏严重、死骨、脓肿、窦道、严重后凸畸形、脊柱不稳定，截瘫等均为脊柱结核的手术适应症。有手术适应症并不一定能立即实施手术治疗。还应视有无手术禁忌症和考虑患者身体对手术创伤打击的承受能力。这就要选择适当的手术时机，才能保证手术发生最大的效益，将不良后果减少到最小。
　　脊柱结核手术时机选择应注意以下几点：
　　（1）抗痨药物规范治疗必须 4－6周以上，这样才能基本上达到抑制和控制体内结核菌的活动，使骨病变趋于静止或相对稳定，使机体体质有所恢复，有利于手术治疗的实施和病变的治愈。否则非但手术治疗失败，还可因结核病变未控制住，手术打击过大，体质过差难以承受，造成结核体内播散，发生结核性脑膜炎或诱发其它部位结核病。然而术前化疗时间不足4周，甚至2周以下者目前仍不少，统计资料表明手术失败因术前化疗不规范者中，80％是术前化疗不足4－6周者。
　　（2）肺结核和其它骨外结核处于静止或相对稳定；
　　（3）骨病灶基本稳定；脓肿不再增大、有窦道者分泌物减少，稀薄，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制。
　　（4）患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，血沉正常或接近正常，疼痛等局部症状有明显改善；
　　（5）糖尿病、高血压经治疗血糖、血压控制在基本正常范围内，无其它系统严重合并症；
　　（6）近期心脏、肺、肝、肾功能及电解质等均无异常。
　　3、手术治疗
　　 （1）术式的选择
　　 1）胸椎结核椎病灶清除板切除减压术
　　 目前仍有以椎板切除椎管减压方式治疗胸椎结核合并截瘫者。椎板切除术式治疗胸椎结核合并截瘫是不可取的。胸椎结核的病灶、病变物质以及脊髓的压迫均来自脊髓前方，椎板切除不能彻底清除脊髓前方的病灶和彻底解除对脊髓的压迫，因此椎板切除作为一种术式在脊柱结核的手术治疗中应被废弃不用。而应采用肋骨横突切除或经胸等术式治疗。

　　 2）经胸腔病灶清除术
　　胸椎结核病灶清除术及椎管减压术目前大多采用肋骨横突切除术式，而不采用经胸腔途径。究其原因主要是认为经胸腔手术对机体打击大，合并症多，麻醉和术后管理难。经胸腔途径所具有的直视下清除椎体骨病灶，切除压迫脊髓的椎体后缘骨嵴，清除椎管内的干酪、肉芽等病变物质彻底减压，以及椎体间植骨、同期处理肺部和胸腔病变等种种优势，都是肋骨横突切除途径所不能相比的。因此对于胸椎结核采取何种术式应具体分析，针对不同病例、不同情况采用不同术式，发挥各种术式的优势，以取得脊柱结核治疗的最佳疗效。对多数骨病变及脓肿较局限的脊柱结核，可考虑采用肋骨横突切除术式进行手术；对于病变椎体数多、脓肿较长、椎体破坏缺损较大，需椎前植骨、有肺和胸腔内合并症，如：胸椎椎旁脓肿破入肺或胸腔、限局性包裹性脓胸需同期处理、胸椎后突畸形较大或肋骨横突切除侧前方减压截瘫无效者，可考虑采用经胸腔入路手术。对于病变治愈型截瘫, 尤应采用经胸腔入路行前方减压。经胸入路虽有诸多优点，仍应严格掌握手术适应症，对于高龄、体弱、肺功能严重减损，心功能不全者不应采用该术式。当然不具备经胸腔手术技术条件的医疗单位和个人也不宜采用此种术式。
　　（2）脊柱稳定性重建
　　 1）植骨融合
　 　　脊柱结核椎体破坏，病灶清除后椎体缺损加大都会导致脊柱的不稳定。脊柱的不稳定常影响病变的稳定与修复，造成病变的恶化或复发，甚至导致截瘫的发生。因此当脊柱患病椎体缺损较大时应考虑椎间植骨解决脊柱稳定性问题，这应是个常识。是否是所有的脊椎结核病灶清除术都应作植骨融合呢？当然要视椎体缺损的情况而定。我们认为当估计术后上下椎体缺损之和接近1/3～1个椎体高度（或当椎体的后凸畸形角度超过30°）时，应视为必需植骨的标准。当然应视病变椎体所在部位（胸椎、胸腰椎或是腰椎）；病灶清除后病灶上下椎体是否能接触，接触是否紧密。特别是病灶上下椎体前1/3的接触，分别加以考虑。总之只作病灶清除而不考虑作植骨融合，是不对的。这里需要补充指出的是，植骨的前提是术中病灶的彻底清除，否则植骨不易成活，相反会成为死骨，成为新的感染源之一。
　　植骨的选取，应首选大块髂骨，因其抗压和抗吸收力强，当然也可选用术中截除的肋骨，但其抗压和抗吸收力差，植骨后易吸收塌陷。因此选用肋骨植骨应注意延长卧床时间。
   
        三、神奇的同位素治疗技术：
        放射性同位素治疗骨结核、骨髓炎技术在郑州市中心医院全国独家开展已近50余年，临床效果令人满意，但遗憾的是未在全国推广，以至于现在国内大多仍以手术治疗为主。更遗憾的是，由于经济效益等人为原因，这项国内独家技术在2008年许停止应用，但至今仍保存有很多详尽的病历档案！