腰椎间盘突出症患者的侧隐窝处理

腰椎间盘突出症患者的侧隐窝处理

　　腰椎间盘突出症(lumber discherniation LDH)是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起下肢坐骨神经放射痛、腰痛等一系列临床症状和体征的综合征，是骨科常见病，复发率高。

　　约占腰腿痛门诊的15-20%

　　好发腰4-5、腰5-骶1

　　多见20～50岁左右的青壮年，男>女

　　发病机理目前有四种学说，即机械压迫学说、神经血供障碍学说、化学性神经根炎学说和自身免疫学说。

　　解剖

　　椎体间连接：

　　椎间盘(软骨终板，纤维环，髓核)

　　关节突关节

　　韧带(前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带)

　　肌肉(骶棘肌，腰背肌，腹肌等)

　　侧隐窝

　　侧隐窝(Lateral recess)：即侧椎管，主要存在于三叶形椎管;前为椎体后缘，后为上关节突前面与椎弓根和椎弓板连结处，外为椎弓根的内面。其内侧入口相当于上关节突前缘平面。

　　内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经

　　上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素。

　　侧隐窝的有无及深浅，与椎管的解剖学形态有关

　　腰1椎孔以卵圆形为主，侧隐窝较少见

　　腰2-3椎孔以三角形为主，部分可见侧隐窝

　　腰4-5椎孔以三叶草形为主，大部分有明显的侧隐窝

　　临床表现

　　脊柱侧弯畸形(与突出物与神经根的关系密切)

　　腰痛合并下肢根性痛：小腿、足部感觉障碍(小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木)

　　腰部板滞，运动功能障碍

　　腹压增高可诱发症状加重

　　棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重

　　小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失

　　腰3神经根受压的麻痹区域

　　腰4神经根受压的麻痹区域

　　腰5神经根受压的麻痹区域

　　骶1神经根受压的麻痹区域

　　治疗

　　卧床休息 减轻椎间盘的压力及神经根的刺激，不忘主动的做双下肢屈伸活动

　　牵引疗法 缓解腰背肌的痉挛，解除腰后关节的载荷，减轻对椎间盘的压力，解除神经根的压迫，促进炎症的消退

　　手法治疗 解除肌肉痉挛，矫正小关节紊乱，调整椎问盘和神经根的位置关系

　　药物注射疗法 痛点注射、硬膜外腔注射、神经根封闭

　　手术 射频消融、椎间孔镜、减压固定等

　　腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄在临床上较常见，高发人群为中老年患者，术前依据详细病史、查体、常规X片和CT片基本可以帮助明确诊断，必要时也可借助MRI及椎管造影检查，但明确诊断不可过分依赖CT检查，CT检查虽有其独特的优势，可以通过测量椎管及侧隐窝矢状径来帮助判断病情，也可观察到黄韧带肥厚、椎板厚度、椎间盘突出物形态及类型，但其不能反映局部病理变化，术者须根据神经根受压，神经根位置及硬膜外指肪是否消失等来决定手术具体方案。

　　总之要同时处理好突出和狭窄两个问题，腰椎间盘突出常常与侧隐窝狭窄同时存在，在椎间盘手术时忽略或遗漏神经根通道的各种因素，将导致手术效果不佳或手术失败，尤其是忽略侧隐窝狭窄是造成手术失败的主要原因。

　　目前脊柱的退行性变仍是一个自然过程，具有不可逆性。所有腰椎间盘突出的治疗方法均为姑息性治疗，而非治愈。而椎间盘突出的自然病史特点是疼痛反复发作，间以明显的或完全性的缓解。在施术一疗程后残留一些疼痛麻木并不意味着治疗的失败。正确的、长期坚持不懈的腰背肌功能锻炼，尽量避免弯腰搬运工作是保持腰椎间盘疾病患者长期无痛的关键。