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郭会卿:痛风诊治进展

2019-4-24 18:03| 发布者: 大医精诚| 评论: 0

摘要: 痛风痛风:持续、显著的高尿酸血症,在多种因素影响下,过饱和状态的尿酸盐结晶析出,沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位,引发急、慢性炎症和组织损伤,出现临床症状和体征。高尿酸血症的原因痛风的病因• ...

 

痛风

痛风:持续、显著的高尿酸血症,在多种因素影响下,过饱和状态的尿酸盐结晶析出,沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位,引发急、慢性炎症和组织损伤,出现临床症状和体征。

 

高尿酸血症的原因

 

痛风的病因

• 遗传因素:原发性痛风与遗传因素相关,越来越多的研究表明原发性痛风与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切

• 继发因素 肥胖,饮食,药物,肾病,血液病,银屑病等

 

尿酸的排泄

 

临床表现—高尿酸血症期

• 又称痛风前期,在这一期病人可无痛风的临床症状,仅表现为血尿酸升高。

 

临床表现—急性关节炎期

• 起病急,有诱因,夜间起病,疼痛高峰24-48小时。

• 呈刀割或咬噬样,明显的红肿热痛,发作数天至数周可自行缓解。

• 多数病人于一年内复发

• 足跖趾关节-踝关节-指-腕 –肘 –膝

 

临床表现—慢性痛风性关节炎

此期痛风性关节炎由于反复急性发作造成的损伤,使关节出现不同程度的骨破坏与功能障碍,形成慢性痛风性关节炎。可出现皮下痛风石,也可有尿酸性肾病及肾结石的形成,肾功能可正常或轻度减退。

 

临床表现—痛风晚期

• 出现明显的关节畸形及功能障碍,皮下痛风石数量增多、体积增大,可以破溃出白色尿盐结晶。

• 尿酸性肾病及肾结石有所发展,肾功能明显减退,可出现氮质血症及尿毒症

 

伴发疾病

• 常伴发疾病: 高血脂,脂肪肝,高血压,糖尿病和心脑血管病等

 

高尿酸血症与多系统疾病

1、关节炎:最常见受累器官,急性、慢性痛风性关节炎

2、代谢综合征:72.9%的男性患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将HUA纳入代谢综合征

3、糖尿病:一项持续10年针对4536例患者的研究发现,25%的糖尿病是由于高尿酸导致

4、冠心病;HUA是冠心病的独立危险因素,并加重冠心病不良预后。

5、心肌梗死:HUA是心梗的危险因素。

6、高血压:研究发现血尿酸每增加77μmol/L,发生高血压的危险比为1.17(P=1.02)

7、脑卒中:HUA是脑卒中的独立危险因素,并加重脑卒中不良预后。

8、肾脏损害:HUA明显增加终末肾病的风险,肾结石等。

 

痛风

• 患病率急剧上升

美国---患3.9%

我国---约1.1%,30年前的10倍

• 痛风的危险因素进展

果糖作为新的危险因素得到认可

• 诊断方法更新

晶体分析--金标准,但受人员、技术、设备限制难以广泛开展

超声、双源CT--用于诊断证据增多

• 治疗进展

新药循证医学证据:非布司他、尿激酶、IL-1受体拮抗剂

 

2015-2016年各国新的指南

• 2015ACR/EULAR痛风分类标;2016EULAR痛风治疗循证推荐

• 2016美国医师协会(ACP);ACP急性痛风性关节炎诊断指南;急性和复发性痛风管理指南

• 2016中国痛风诊疗指南

• 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多科学专家共识

• 台湾痛风与高尿酸血症2016诊治指引

 

痛风的分类标准——1977ACR

金标准:关节液中有尿酸盐结晶, 或痛风石或以下12条中的6条

 1、急性关节炎发作>1次

2、炎症反应在1d内达高峰 

3、单关节炎发作 

4、可见关节发红

5、第一跖趾关节疼痛或肿胀

6、单侧第一跖趾关节受累

7、单侧跗骨关节炎发作 

8、可疑痛风石 

9、高尿酸血症 

10、不对称关节内肿胀(X线证实)

11、无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)

12、炎症发作期滑液培养阴性

临床标准(6/12):敏感性70%,特异性78.8%,阳性预测值65.6%

 

2015ACR/ EULAR痛风分类标准

总评分23分,≥8分诊断为痛风

临床表现+血尿酸

敏感性:0.85

特异性:0.78

 

对新诊断标准的解释

• 进一步肯定了受累关节检测到MSU晶体对痛风关节炎的诊断价值

• 纳入了新的痛风影像学改变作为诊断标准

• 强调了血尿酸水平在确诊痛风中的作用

• 敏感性及特异性比既往的分类标准更高,分别为92%和95%

即使在缺乏尿酸盐结晶的检查及影像学(B超和/或双源CT)检查的基础上,其敏感性和特异性也分别达到了85%和89%

 

痛风性关节炎的临床诊断

• 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期

• 持续的高尿酸血症

• 用药物(秋水仙碱)治疗关节炎能迅速缓解

• 鉴别诊断:

痛风性关节炎、感染性关节炎、CPPD沉积、Reiter综合征或反应性关节炎、创伤性关节炎、银屑病关节炎等

 

2016中国痛风诊疗指南

• 诊断推荐——3条

• 治疗推荐——9条

急性发作:4

降尿酸:3

预防发作:1

生活方式:1

 

诊断推荐---3条

推荐1

2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高,建议使用2015年痛风分类标准。

解读

ACR/EULAR标准高于既往其他痛风诊断标准

该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异,是否对我过痛风患者有完全一致的敏感度和特异度,应进一步开展相关研究。

推荐2

对临床表现不典型的痛风疑似患者,可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断。

解读

超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象,可作为影像学筛查手段之一,尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时,可有效辅助诊断痛风

我国报道42例痛风VS42例非痛风(RA、反应性关节炎、OA、CPPD、BCP)MTP1超声检查,双轨征诊断痛风关节炎的敏感性为0.78,特异性为0.97

超声诊断

超声MSU沉积征象对痛风的诊断具有较高的特异性和阳性预测值,但早期患者敏感性偏低,在早期受试者和无痛风患者的特异性仍然较高。

1、超声“双线征”对结晶沉积(尿酸盐、焦磷酸钙等)非常特异,诊断意义大,但需综合及联合相应检查,且受操作者影响较大。

2、当患者缺乏典型临床表现时,超声的特异性降低。

3、结晶沉积整体评价(如面积、体积)欠灵敏。

4、涉及与感染性关节炎鉴别诊断时,超声发现痛风石并不能除外感染,此时,关节液革兰氏染色及培养仍为金标准。

推荐3

对血尿酸正常的痛风疑似患者,在医院有相关设备和条件的情况下,可考虑使用双源CT进行辅助诊断。

解读

双源CT能特异性识别尿酸盐结晶,可作为影像学筛查手段之一,尤其是双源CT表现有尿酸盐结晶时,可有效辅助诊断痛风,但也应注意其出现假阳性(指甲、皮肤茧、疤痕、血管、硬化的骨皮质、运动、金属植入物)

考虑到双源CT的价格因素,建议仅在必要时进行检查

我国学者进行的Meta分析汇总国内外文献分析双源CT的敏感性为0.92,特异性为0.88

 

双源CT(DECT)

双源CT(DECT):两套X射线球管系统同步螺旋扫描,获得两组扫描解剖区域的图像,通过不同组织的X线衰减特性来显示尿酸盐结晶、含钙成分、软组织等。

DECT诊断痛风的敏感性和特异性分别为0.90(95%CI 0.76to0.97)和0.83(95%CI 0.68to0.93)

假阴性均为新发急性痛风患者,假阳性均为KOA患者。

DECT痹体格检查更易发现尿酸盐沉积,能够精确定量检测尿酸盐结晶体积。

 

2016年ACP急性痛风诊断指南总结

推荐建议对怀疑痛风的患者进行关节滑晶体分析(荐等弱)

临床考虑:滑液晶体分析仍然是痛风诊断的金标准,尽管在日常医疗中不一定有条件实行。

以下情况必须行关节滑液晶体分析:

关节滑液易抽出,有经验的医师能保证最小的感染风险,并且不会导致病人不适

配有偏光显微镜和有经验的技师进行滑液分析

临床情况复杂,不能排除感染性关节炎

临床诊断的敏感性和特异性可超过80%,但不能排除感染性关节炎

 

预防急性发作治疗

 

急性痛风发作的治疗         郭会卿:痛风诊治进展之外的更多相关信息,请访问: 资讯


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