腰椎间盘突出症手术后复发原因

 

          腰椎间盘突出症手术后为什么会复发？经常会有人向我提出这个问题。从1978年6月到2003年6月底，我们椎管内手术巳做了1014例，根据千例手术的体会谈谈自己对这问题的看法。

        一般来说只要手术做得顺利、彻底，术后症状复发的机会是不多的。为什么会有少数人做了手术间隔半年或一年后又出现了严重腰腿痛症状呢？分析原因大致可分二大类。

        一、病人自身因素。

         1、再次创伤：因为我们做手术只能是病变的节段，虽然病变的节段治好了，但由于创伤等因素使没做手术的其它节段产生了髓核突出而引发了腰腿痛症状。

        2、手术后，没完全康复前过早的负重操劳、久坐.........，使手术部位组织的正常修复受障，而以纤维化或瘢痕化组织来取代正常组织的修复，造成了新的神经根或脊髓的压迫因素及新的致窄因素而产生症状。

       二、医务人员的因素：

        1、术前诊断错误：把CT或MRI的检查作为惟一的诊断依据，容易误诊。通过观察，40岁以上的正常人群做CT或MRI常规检查，发现近1/4会有椎间盘膨出或突出的征象存在。这些人如果以后产生腰骶痛或腿痛症状，而且这时的真正病因如果并不是椎间盘突出，如果再碰到医生对病人术前没有认真听取病史和做详细体检，就会把CT或 MRI检查做为唯一的诊断依据，而误把腰椎小关节紊乱症，甚至把股骨头无菌性坏死等疾病，当作椎间盘突出症进行了手术。其手术效果当然可想而知了。一些术前存在心理障碍的病人，在某些特定的体位下或特定的时间里会出现一侧下肢的剧烈痛麻症状。如果不问清病史且CT或MRI又发现有髓核突出，就会误做手术。术后虽然突出的髓核不存在了，但在特定条件下仍会有症状出现。要消除这些症状，必须要做心理治疗，克服心理障碍。

        2、手术节段定位的错误：一个原因是手术时定位没定准就进行了手术，更多原因还是术前诊断过度依赖仪器检查结果的原因。如果片子上显示两个节段均有突出，就认为必定是突出“大”就是主要发病部位。事实上，在一些病例，常会发现：一侧腰腿痛病人，病痛侧没有发现“突出”或突出很小；而不痛侧倒有突出或较大的突出。也会发现：在片子上，上下二个节段均有突出，突出大的不一定是引起症状的真正发病部位，而突出小的倒可能是主要发病部位。手术节段的定位错误也是引起手术疗效不好，复发的重要原因之一。如果医生手术前认真询问病史、详细体检，把片子作为“参考”，就能获得较准确的定位，避免这种情况的产生。

       3、漏切病变节段：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的一些病人常见两个节段均有病变，手术消除了一个引起症状节段的病变，另一个未消除病变的节段日后因久坐、劳累等因素，产生了新的神经根或脊髓的压迫因素及新的致窄因素而产生了症状。因此，我们术终常规探查上下二个节段的椎管状态，发现有“突出”或“狭窄”的，要一并给予处理，这样才能保证手术后远期疗效的优良率。

        4、手术不彻底：病人做一次手术经济花费是一方面，病人在精神上、肉体上均要接受一次创伤的煎熬。因此，医生必须要以高度责任心进行手术操作。本手术过去叫髓核摘除术。如果手术医生也真的把注意力只集中在突出的髓核操作上，把髓核一切除就匆匆收兵，术后症状复发率就必然会高。因为对大多数椎间盘突出症病人来讲，突出的髓核并不是引起症状惟一的病理因素。作者通过千余例手术病例分析,发现腰椎间盘突出和腰椎管狭窄同时并存者占69.27%。因此,就是椎间盘突出病人,在椎管内还会同时存在小关节肥大、椎体骨质增生、黄韧带肥厚及神经根周围粘连索带、硬膜囊外纤维索带或脂肪纤维团块压迫等病理因索。要通过手术尽量消除椎管内一切可能引起复发的潜在因素，不要单纯以“小切口”为目标，以创伤小为理由，只做髓核的摘除。这样术后会因所谓的“粘连”而产生的复发率一定会不低的，如果手术做得彻底些能大大减少今后的再发，我想就是切口稍大些病人也会欢迎的。因为病人做手术的目的不是为了美容，主要是为了消除痛苦，减少复发，切口的大小是次要的。手术彻底的标准是：手术终末检查时,神经根在通道中能自如向内牵动10mm,向外移动5mm；硬膜囊能在椎管内自如向两侧牵动5mm,硬膜搏动良好,8号橡胶管上下插入通畅。掌握好这个标准,术后的远期疗效就必然满意。

        5、手术操作不熟练  由于手术操作不熟练，术中出血较多，术终切口内又未放置引流管或引流管不畅通，形成术后血肿。这是形成脊髓或神经根粘连的重要因素之一；血肿的机化又是造成椎管或根管狭窄的新的因素。

        6、手术操作粗暴  手术操作粗暴致术中部分神经纤维误伤或因手术野单纯追求小切口而显示不良或因出血影响视野，也会造成部分神经纤维的误伤或手术无法彻底进行，使得术后就出现效果不佳或出现损伤神经的症状，其中最常见的併发症就是患侧拇趾背伸肌力的减弱或消失。在摘除突出于椎管内的髓核时,必需要遵循的原则是：要认真辨清脊髓、神经根和突出髓核三者的解剖关系后才能用髓核钳去夹除突出的髓核。盲目钳夹常是术中损伤神经的主要原因。手术疗效与复发率很大程度取决于椎管内手术的彻底性。我们做椎管内手术时因注意了“不单纯追求小切口”的时髦，着重注意了上述手术的彻底性标准，因此，手术远期疗效比近期疗效更好，尤其近十年来我们的手术复发率几乎是“0”，这和一般报道是不同的。