昏迷的急诊诊断与处理
昏迷的急诊诊断与处理主讲人：郅红蕾
昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。
概述：
昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既先救命、后辨病的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害导致死亡。
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期、中度昏迷期、重度昏迷期。
昏迷的病因：
一、全身性疾病
1.代谢性脑病（肺性脑病、肝性脑病、肾性脑病、糖尿病及其并发症、水电解质平衡紊乱）
2.中毒性脑病（一氧化碳中毒、酒精中毒、安眠药中毒、有机磷农药中毒）
3.物质依赖（毒品等）
4.恶性肿瘤
5.放射损伤
二、神经系统疾病
1.脑血管疾病
2.颅内感染性疾病
3.脱髓鞘疾病（急性播散性脑脊髓膜炎、急性脱髓鞘脑病等）
4.脑肿瘤
5.脑外伤（脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿）
6.癫痫
昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，进行心电图检查，以明确心脏输出是否充足的情况下有序的进行以下步骤。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。
病史采集
1.发病过程：急性起病者，多见于脑血管病、一氧化碳中毒、药物中毒、中暑等；慢性起病者，多见于代谢性脑病、颅内感染等。
2.伴随症状：伴有发热多见于颅内感染、感染中毒性脑病；伴有脑膜刺激征多见于SAH 、颅内感染等；伴有偏瘫多见于脑出血、脑梗死；伴有抽搐多见于高血压脑病、子痫、脑炎、尿毒症等。
3.既往史：高血压病史提示高血压脑病、脑出血、脑梗死；糖尿病史提示糖尿病昏迷、低血糖昏迷；肝病史提示肝性脑病；肾病史提示肾性脑病；脑外伤提示脑挫裂伤、颅内血肿。
昏迷患者检查
1.皮肤粘膜
（1）头面部皮肤损伤，或伴有耳鼻岀血、眼眶青紫提示头外伤、颅底骨折。
（2）巩膜黄染、皮肤黄染提示肝性脑病。
（3）面部及全身浮肿应注意肾性脑病或营养不良性昏迷。
（4）唇及甲床发绀多为肺性脑病、缺氧性脑病、也可见于亚硝酸盐中毒。
（5）口唇樱桃红考虑一氧化碳中毒。
（6）皮肤瘀斑、出血性皮疹应注意流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、败血症等
（7）面红应考虑流行性出血热、酒精中毒、颠茄类药物中毒等
（8）面色苍白多见于贫血、失血性休克、尿毒症等
（9）皮肤多汗多见于低血糖、休克、甲状腺功能亢进性危象等。
（10）口角疱疹多见于单纯疱疹性脑炎、脑型疟疾、流行性脑脊髓膜炎或大叶性肺炎等。
2气味
呼气或呕吐物的气味对诊断很重要
烂苹果味多见于糖尿病酮症酸中毒；
肝臭味多见于肝性脑病；
氨味多见于尿毒症；
酒味提示酒精中毒；
大蒜味提示有机磷农药中毒等
3神经系统检查
（1）眼部检查
眼球位置 ：共同偏视 （大脑、脑干）
垂直凝视麻痹（丘脑或丘脑底部或广泛中脑）； 眼球运动：眼球浮动（脑干）
眼球震颤：水平（脑桥） 旋转（延髓）垂直（中脑）
头眼反射：对定位很重要
瞳孔 单侧扩大（天幕疝、后交通动脉瘤破裂）
双侧扩大（枕骨大孔疝、中脑病变、癫痫发作、阿托品中毒等
单侧瞳孔缩小：霍纳征，也可见于同侧颈内动脉血栓形成等
双侧瞳孔缩小：见于脑桥岀血或基底动脉血栓形成、镇静药物中毒及代谢性脑病等
眼底：
视乳头水肿：见于各种原因引起的高颅压如脑瘤、颅内感染、静脉窦血栓、高血压脑病等
视网膜岀血：见于SAH 高血压脑病等
（2）运动系统检查
偏瘫：船帆征 落鞭征 肯尼迪征病理征阳性，多见于对侧大脑半球病变。四肢瘫：多见于双侧脑干病变，也可见于双侧大脑半球病变；
自发性运动异常：去皮质强直：见于双侧大脑半球病变，如脑缺氧、脑外伤等； 去大脑强直：多见于脑干病变，也可见于严重代谢性脑病，如低血糖、脑缺氧、药物中毒等。扑翼样震颤：见于肝性脑病。
辅助检查
1.血常规：对血液病和感染的诊断有价值
2.血糖对糖尿病昏迷有价值
3.血氨
4.肾功能检测和尿常规
5.甲状腺功能检测
6.电解质检测
7.血气分析
8.有毒物质的检测
神经影像学检查
头CT（岀血）MRI (脑干、小脑、脑炎、脱髓鞘、转移瘤、脑寄生虫病、代谢性脑病)
脑脊液检查（意识障碍的患者先做脑CT 及MRI检查，然后再做腰穿更安全）
脑电图检查（癫痫）
昏迷的鉴别诊断
首先应解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别。
1晕厥：突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合症。包括神经反射性晕厥、直立性晕厥、心源性晕厥和神经性晕厥等。
2木僵状态：常见于精神分裂症患者。常伴有自主神经功能紊乱的表现。
3精神抑制状态:见于癔症或受严重精神打击。神经系统检查正常。
4闭锁综合征：只有眼睑活动，不能言语，四肢不能动。其思维表达方式为眼睑和眼球的运动。
昏迷的治疗原则
昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。
急救原则：先救命、后辨病
紧急处理
1.清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息
2.吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气
3.维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克
对症治疗：
1.颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等
2.抗感染及控制过高体温
3.控制高血压
4.纠正休克：升压药物和中枢兴奋药
5.控制癫痫发作，用地西泮、苯巴比妥等
6.给予促醒药物，如纳洛酮等
病因治疗：
对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。
急诊科
2012年2月15日
好多啊，哈哈，谢谢您
static/image/common/sigline.gif
鳄鱼恤女包哈他瑜伽垫博朗剃须刀和购家具]雅居格家居瑞西屋官网百谷香女装歌瑞尔内衣小也化妆品
页:
[1]