线针刀、针刀松解术注意事项——软组织闭合微创松解术患者知情同意书（原创） 系列 . ...

患者姓名：      性别：    年龄：    岁   电话：         第（  ）次治疗    

单位/住址：                                                   

诊断：                                                        

治疗部位:______________________________________ _______      

尊敬的患者同志：

您好！

首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！

软组织微创闭合松解术是指以应用小针刀、线针刀、线针、弧刃针刀、刃针、微型针、水针刀、药刀等软组织松解为主，以手法等理筋为辅的一种治疗方法。治疗中及治疗前后有可能发生的一些风险、意外情况及注意事项如下，请您认真阅读：

世界上没有任何风险和意外的治疗是不存在的，由于患者不同、年龄不同、病情不同、体质不同、对疼痛敏感程度不同、解剖变异、科学技术水平限制、以及自身不同疾病的影响，即使在医务人员尽职尽责的情况下，软组织微创闭合松解术治疗仍有可能发生如下医疗风险：

一、术中可能发生风险：

1、         疼痛；

2、         局部肿胀、青紫、血肿、皮损等；

3、         晕针：轻者头晕、心慌、恶心，严重者甚至休克；

4、   血管、神经、肌肉肌腱、内脏、脊髓、骨骼等损伤，重者需手术修复，甚至危及生命；

5、         气胸、血胸、瘫痪；

6、         特发性中风、特发性气胸、大出血、心脏呼吸骤停等；

7、         其他。

二、术前注意事项：

1、 治疗前，请勿空腹、饱餐及饮酒；并请保持血糖、血压、情绪的稳定正常；

2、 您如同时伴有其他合并症或不适感（如感冒、发热，既往有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知；

3、 治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与治疗无关；

4、 如您因不听从我们的建议作相关检查，造成的漏诊、误诊、误治、疗效不佳或其他无法预料的情况，后果将由您自负；

5、 60岁以上以及特殊的患者，原则上要有其他亲人陪同。否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼；

6、 特殊患者（如已经诊断明确为恶性肿瘤、其他非适应症、或有待于确诊的）的疼痛疾病，在可能不是我们绝对适应症的情况下，而家属或患者要求对症治疗的，治疗所产生的各种不良情况，由患者和家属自负；

7、   有可能漏诊、误诊；

8、 医务人员并没有向我（患者）承诺能够百分百治愈疾病，相反，由于疾病的复杂性，我（患者）充分理解治疗后病情有可能疗效不佳，甚至会加重；

9、 治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整；

10、 我授权医师对治疗所获得的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

11、 其他。

三、术后注意事项：

1、请留诊观察20分钟以上，防止晕针等意外发生；

2、治疗部位3天内禁水湿，勿感冒，预防感染；

3、治疗部位可能出现较小淤青、皮损、疼痛，甚至会有红肿、局部热感，一般皆属正常，无须担心。如果较重者，请随时来诊处理；

4、部分涉及肌肉肌腱者，可能会由于各种原因迟发断裂，不一定与操作有关；

5、治疗部位3-7天内可能有不同程度疼痛不适；

6、治疗后1月内宜多休息、轻劳作；

7、治疗一般每周一次，5次一个疗程，特殊者时间更长；

8、请同时配合药物、火灸、休息、正规的按摩、科学锻炼等综合治疗；

9、鉴于疾病的复杂性，众多的影响因素，有可能再度复发；

10、必要时进一步相关检查，调整治疗方案；

11、感染；

12、其他。

四、患者知情选择：

医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗中及术前术后可能发生的并发症和风险、注意事项、可能存在的其它治疗方法，并且已详尽解答了我关于此次治疗的相关问题。本人充分理解和支持上述条款内容，并同意本治疗方案。

本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权。其内容为双方真实意思的表达，将受我国有关法律保护。

医 生（签字）           患 者（签字或按指印）       

                                                                         年    月    日

 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或领导在此签名：            

 与患者关系           ，签名日期：    年    月    日