郭会卿：痛风诊治进展

痛风：持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的尿酸盐结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。

• 遗传因素：原发性痛风与遗传因素相关，越来越多的研究表明原发性痛风与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切

• 继发因素 肥胖，饮食，药物，肾病，血液病，银屑病等

• 又称痛风前期，在这一期病人可无痛风的临床症状，仅表现为血尿酸升高。

• 起病急，有诱因，夜间起病，疼痛高峰24-48小时。

• 呈刀割或咬噬样，明显的红肿热痛，发作数天至数周可自行缓解。

• 多数病人于一年内复发

• 足跖趾关节-踝关节-指-腕 –肘 –膝

此期痛风性关节炎由于反复急性发作造成的损伤，使关节出现不同程度的骨破坏与功能障碍，形成慢性痛风性关节炎。可出现皮下痛风石，也可有尿酸性肾病及肾结石的形成，肾功能可正常或轻度减退。

• 出现明显的关节畸形及功能障碍，皮下痛风石数量增多、体积增大，可以破溃出白色尿盐结晶。

• 尿酸性肾病及肾结石有所发展，肾功能明显减退，可出现氮质血症及尿毒症

• 常伴发疾病: 高血脂,脂肪肝,高血压,糖尿病和心脑血管病等

1、关节炎：最常见受累器官，急性、慢性痛风性关节炎

2、代谢综合征：72.9％的男性患者同时具有一个以上代谢综合征因素，支持将HUA纳入代谢综合征

3、糖尿病：一项持续10年针对4536例患者的研究发现，25％的糖尿病是由于高尿酸导致

4、冠心病;HUA是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后。

5、心肌梗死：HUA是心梗的危险因素。

6、高血压：研究发现血尿酸每增加77μmol/L，发生高血压的危险比为1.17（P=1.02）

7、脑卒中：HUA是脑卒中的独立危险因素，并加重脑卒中不良预后。

8、肾脏损害：HUA明显增加终末肾病的风险，肾结石等。

• 患病率急剧上升

美国---患3.9％

我国---约1.1％，30年前的10倍

• 痛风的危险因素进展

果糖作为新的危险因素得到认可

• 诊断方法更新

晶体分析--金标准，但受人员、技术、设备限制难以广泛开展

超声、双源CT--用于诊断证据增多

• 治疗进展

新药循证医学证据：非布司他、尿激酶、IL-1受体拮抗剂

• 2015ACR/EULAR痛风分类标；2016EULAR痛风治疗循证推荐

• 2016美国医师协会（ACP）；ACP急性痛风性关节炎诊断指南；急性和复发性痛风管理指南

• 2016中国痛风诊疗指南

• 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多科学专家共识

• 台湾痛风与高尿酸血症2016诊治指引

金标准：关节液中有尿酸盐结晶， 或痛风石或以下12条中的6条

 1、急性关节炎发作＞1次

2、炎症反应在1d内达高峰 

3、单关节炎发作 

4、可见关节发红

5、第一跖趾关节疼痛或肿胀

6、单侧第一跖趾关节受累

7、单侧跗骨关节炎发作 

8、可疑痛风石 

9、高尿酸血症 

10、不对称关节内肿胀（X线证实）

11、无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）

12、炎症发作期滑液培养阴性

临床标准（6/12）：敏感性70％，特异性78.8％，阳性预测值65.6％

总评分23分，≥8分诊断为痛风

临床表现+血尿酸

敏感性：0.85

特异性：0.78

• 进一步肯定了受累关节检测到MSU晶体对痛风关节炎的诊断价值

• 纳入了新的痛风影像学改变作为诊断标准

• 强调了血尿酸水平在确诊痛风中的作用

• 敏感性及特异性比既往的分类标准更高，分别为92％和95％

即使在缺乏尿酸盐结晶的检查及影像学（B超和/或双源CT）检查的基础上，其敏感性和特异性也分别达到了85％和89％

• 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期

• 持续的高尿酸血症

• 用药物（秋水仙碱）治疗关节炎能迅速缓解

• 鉴别诊断：

痛风性关节炎、感染性关节炎、CPPD沉积、Reiter综合征或反应性关节炎、创伤性关节炎、银屑病关节炎等

• 诊断推荐——3条

• 治疗推荐——9条

急性发作：4

降尿酸：3

预防发作：1

生活方式:1

•推荐1

2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年痛风分类标准。

•解读

ACR/EULAR标准高于既往其他痛风诊断标准

该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我过痛风患者有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。

•推荐2

对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断。

•解读

超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风

我国报道42例痛风VS42例非痛风（RA、反应性关节炎、OA、CPPD、BCP）MTP1超声检查，双轨征诊断痛风关节炎的敏感性为0.78，特异性为0.97

•超声诊断

超声MSU沉积征象对痛风的诊断具有较高的特异性和阳性预测值，但早期患者敏感性偏低，在早期受试者和无痛风患者的特异性仍然较高。

1、超声“双线征”对结晶沉积（尿酸盐、焦磷酸钙等）非常特异，诊断意义大，但需综合及联合相应检查，且受操作者影响较大。

2、当患者缺乏典型临床表现时，超声的特异性降低。

3、结晶沉积整体评价（如面积、体积）欠灵敏。

4、涉及与感染性关节炎鉴别诊断时，超声发现痛风石并不能除外感染，此时，关节液革兰氏染色及培养仍为金标准。

•推荐3

对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断。

•解读

双源CT能特异性识别尿酸盐结晶，可作为影像学筛查手段之一，尤其是双源CT表现有尿酸盐结晶时，可有效辅助诊断痛风，但也应注意其出现假阳性（指甲、皮肤茧、疤痕、血管、硬化的骨皮质、运动、金属植入物）

考虑到双源CT的价格因素，建议仅在必要时进行检查

我国学者进行的Meta分析汇总国内外文献分析双源CT的敏感性为0.92，特异性为0.88

双源CT(DECT):两套X射线球管系统同步螺旋扫描，获得两组扫描解剖区域的图像，通过不同组织的X线衰减特性来显示尿酸盐结晶、含钙成分、软组织等。

DECT诊断痛风的敏感性和特异性分别为0.90（95％CI 0.76to0.97）和0.83（95％CI 0.68to0.93）

假阴性均为新发急性痛风患者，假阳性均为KOA患者。

DECT痹体格检查更易发现尿酸盐沉积，能够精确定量检测尿酸盐结晶体积。

推荐：建议对怀疑痛风的患者进行关节滑液晶体分析（推荐等级：弱）

临床考虑：滑液晶体分析仍然是痛风诊断的金标准，尽管在日常医疗中不一定有条件实行。

以下情况必须行关节滑液晶体分析：

关节滑液易抽出，有经验的医师能保证最小的感染风险，并且不会导致病人不适

配有偏光显微镜和有经验的技师进行滑液分析

临床情况复杂，不能排除感染性关节炎

临床诊断的敏感性和特异性可超过80％，但不能排除感染性关节炎