肩部撞击症的诊断与治疗

　　肩部撞击症的诊断与治疗

　　【概述】

　　冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌构成肩袖，其联合腱附着于肱骨大结节，在三角肌外展肩关节的运动中协同下压固定肱骨头。肩峰底面、锁骨外端、肩锁韧带和喙肩韧带构成骨纤维弓。在肩关节外展时，肩峰下滑囊和肩袖在此骨纤维弓与肱骨头之间发生撞击和挤压，引起肩痛、力弱、外展功能受限的一组症状，称为肩部撞击症。由于日常活动时，肩关节常处于外展前屈内旋位，肩袖前部更易在肩峰前下方受到挤夹，而此部在解剖上恰为一缺血管区，易于损伤而不易修复构成了本病的病理基础。反复的摩擦、撞击和挤压使肩峰下滑囊在早期表现为渗出，逐渐出现囊壁增厚、囊腔缩小、粘连和纤维化，肩袖可出现狭窄。所以本病在早期表现为疼痛，晚期可出现功能障碍，在 X线片上亦有所表现。

　　【诊断】Neer分期：

　　Ⅰ期：出血和水肿：多见于25岁以下，常见于投掷及游泳运动员。主要临床症状是运动后肩部疼痛。主要体征是冈上肌附着点和肩峰前缘压 痛，肱骨外展60°〜120°时出现痛弧、撞击征(中立位前屈疼痛)阳性， 附加撞击征(1%利多卡因10ml肩峰下间隙注射后症状减轻)阳性。X线片无异常表现。

　　Ⅱ期：纤维化和肌腱炎：多见于25〜40岁，主要症状是疼痛加重，影响工作和睡眠。主要体征是肩部摩擦感，肩外展到100°时有卡住的感觉，主动和被动运动均有不同程度的受限。此阶段后期X线片可见肱骨大结节囊性变。

　　Ⅲ期：肩袖损伤、肱二头肌破裂和骨的变化：多见于40岁以上病例。肩袖损伤常先于肱二头肌腱损伤。主要症状是夜间疼痛甚为明显，同时伴力弱。主要体征是主动运动较被动运动范围更小，冈上肌和冈下肌萎缩，肩部外展外旋力弱，肩锁关节和结节间沟压痛，撞击试验可减轻疼痛，但力弱和运动障碍无改善。此期X线片可见肩峰前1/3下缘硬化，骨刺形成，肩锁关节和肩峰下间隙狭窄。肩关节造影提示肩袖破裂。

　　【治疗】

　　I期：保守治疗。包括避免做有可能发生撞击的动作;局部理疗和湿热 敷;非留体类抗炎药可减轻疼痛，一般不主张肩峰下间隙封闭注射。

　　Ⅱ期：保守治疗同I期，此外应配合运动疗法，主要是体侧的短弧运动及对抗阻力的拉力运动以改善活动范围和增加肌力。经6个月以上保守治疗无效者，可于关节镜下行前肩峰减压术或手术切除肩峰下滑囊。

　　Ⅲ期：肩袖修补，自起点切断肱二头肌长头腱转移固定于其短头腱或喙突上，再行前肩峰成形术。