最新 卫生部 《儿童跌倒干预指南》全文

一、前言

伤害（Injury）是机体急性暴露于物理介质如机械能、热量、电流、化学能和电离辐射，并与之发生作用，作用数量或速度超过了机体的耐受水平而导致的机体损伤。在某些情况下，伤害是由于突然缺乏基本介质如氧气或热量而引起的。伤害是导致发达国家和多数发展中国家儿童死亡的第一位死因，是世界范围内令人高度关注的公共卫生问题之一。按伤害发生意图，可将伤害分为非故意伤害和故意伤害。前者主要包括车祸、溺水、中毒、药物反应、砸伤、穿刺伤、跌倒、爆裂伤、机械性窒息等。后者包括自杀、他伤和暴力等。在导致儿童死亡和损伤的原因中，伤害最重要，又最可预防。它已不再被视为偶然、不可预测的悲剧，而是像其他疾病一样，有一定的发生模式、相关危险因素和有效预防措施。在过去30年中，许多发达国家实施了积极的干预措施，将儿童伤害致死率降低了50％，大大减轻了伤害造成的影响。

     跌倒（Falls）是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。按照世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》对“跌倒”的分类，跌倒包括以下两类：（1）从一个平面至另一个平面的跌落；（2）同一平面的跌倒。跌倒在儿童成长过程中经常发生，一般不造成伤害，但由于普遍和反复发生，有时会使儿童受伤，跌倒已成为儿童伤害的主要原因，是导致儿童发生非致命伤害和残疾的首要原因，成为儿童伤害领域的重点问题之一。WHO统计数字表明：在15岁以下儿童中，跌倒造成的非致死性伤害占伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALYs ）损失原因的第13位。高发生率和致残率造成巨大的疾病负担和社会经济负担。因此，积极预防儿童跌倒是降低儿童伤害的重要内容。

    采用联合国《儿童权利公约》对“儿童”的定义，在本指南中，“儿童”是指年龄在18岁以下的学龄前儿童和学龄儿童。其中学龄前儿童指0～6岁的儿童；学龄儿童指7～17岁的儿童和青少年。

    国际循证医学研究表明：生产安全产品（包括服务）、创造安全环境、对监护人和儿童相关人员进行教育，提高成年人对儿童的看管质量，是儿童伤害干预的工作重点。加强紧急救助和康复治疗有利于降低伤害致死率和减轻伤害的严重程度。

本指南从公共卫生角度总结了国内外儿童跌倒预防控制的证据和经验，提出了干预措施和方法，以期对从事儿童跌倒预防工作人员和部门提供技术支持，从而减少儿童跌倒的发生、减轻伤害的严重程度。

二、儿童跌倒流行状况

在世界范围内，跌倒是儿童伤害的主要原因，是引起儿童非致命伤害和残疾的首要原因，是急诊儿童最常见的伤害类型。它也是0～5岁和13～15岁儿童的第一位伤害原因。跌倒占全球0～17岁儿童致死性伤害原因构成比的4.2％（WHO 2004年数据）。

跌倒是造成我国儿童伤害的主要原因，处于伤害原因构成比的前3位。我国江西省监测数据显示：0～17岁儿童中，跌倒死亡率为3.1/10万。1岁以下婴儿跌倒死亡率最高，为4.54/10万（男：4.73/10万，女：4.33/10万），远高于其他年龄段儿童的平均值 （2.75/10万。男：3.30/10万，女：2.12/10万）（2005年全国疾病监测系统死因监测数据，简称DSP数据）。

跌倒的发生率和死亡率存在明显的性别差异。全球跌倒死亡率的男女比例介于1.2︰1～12︰1之间，男性远高于女性。2005年，我国0～19岁男、女儿童跌倒死亡率分别为1.78/10万和0.82/10万，男︰女比例为2.2︰1（DSP数据）。   

跌倒的严重性一般与发生时的高度、伤害部位和伤害性质有关。所致伤害分为致命伤害（即死亡）和非致命伤害（如骨折、扭伤、划伤等）两类。非致命伤害很容易造成残疾。常见伤害类型包括：骨折，扭伤、拉伤或脱臼，割伤或其他开放性创伤，擦伤或浅表性伤，脑震荡，器官系统伤等，其中肢体骨折和头部损伤最易发生。跌倒后的颅脑损伤、脊椎损伤以及骨折容易导致死亡或终身残疾。大部分跌倒造成的死亡（66％）是由于高空坠落导致颅脑、脊椎或内脏受损所造成的。此外，跌倒对情绪、心理和认知等方面也会产生长期影响。

跌倒的高发生率和高致残率造成显著的疾病负担和社会经济负担。儿童跌倒的疾病负担主要由患病率和致残率来说明。非致命跌倒的发生率远远高于致命跌倒。就医和缺课报告显示的病例数只占跌倒的一小部分,只是冰山一角。我国江西省2005年监测数据显示：每发生1例因跌倒导致的儿童死亡，就有4名儿童成为终身残疾，有13名患者需要住院10天以上，有24名患者需要住院1～9天，有690名患者需要照顾或缺勤/缺课至少1天。据WHO估计，全球15岁以下儿童的跌倒约造成50％伤残调整寿命年（DALYs）的损失。加拿大1995年因儿童跌倒导致的伤害花费估计为63亿加元。发达国家的证据表明，有效的预防策略会大大降低跌倒的发生率和卫生花费。

三、儿童跌倒危险因素

伤害并非完全偶然发生,它是宿主（儿童）、致伤因素（作用物）和环境三方面因素共同作用的结果。缺乏紧急救助和康复治疗会加重伤害的严重程度。WHO 在《儿童伤害预防报告》中，通过流行病学病因分析工具——Haddon 矩阵，总结了引起儿童跌倒的相关影响因素（见表1）。

表1 儿童跌倒危险因素的Haddon矩阵

摘自: WHO. Child injury prevention report.2007.

（一）儿童自身相关因素

儿童是跌倒的易感人群，这主要与其自身身心发育特点有关。循证医学证据表明：年龄、性别、活动水平、精神和躯体残疾以及家庭经济状况差是造成儿童跌倒的独立危险因素。身心处于发育阶段的儿童，缺乏对危险的认知和防范能力，应对伤害的反应能力欠缺，儿童本身神经运动发育程度还不完善，这些因素均会增加对伤害的易感性。家庭经济状况差，导致监护人对儿童看管不到位也是重要的危险因素。

1. 生长发育程度

儿童的发育阶段以及这些发育阶段的相关活动和环境，与跌倒的发生和特征有关。不同阶段儿童的身体发育情况与活动范围不同,伤害的高发类型也不同。

婴儿由于头部重量相对较大，易从用具（童车、童床、活动家具等）、车座、楼梯或床上坠落。1～3岁的儿童，运动和平衡能力不稳，更易从楼梯、台阶、学步车、家具或游戏器械上坠落。此外，低龄儿童由于体格较小，容易坠入打桩孔和建筑物缝隙等成人意想不到的地方。5～9岁儿童刚刚脱离成人照看独自外出活动,缺乏安全与危险的体验,易发生已经涉险而不自知的状态。同时，这个年龄段的儿童好奇、爱动,喜欢追逐打闹、冒险爬高,缺乏安全自控能力,容易在玩耍中滑倒、坠落。这个年龄段的儿童一般是从运动器械上坠落或被别人推倒或推下。随着年龄的增大,跌倒的可能性逐渐降低,与骑车、溜冰等活动相关的运动伤害逐渐增多。10岁以上在校儿童的跌倒多发生在运动娱乐时,如课间休息时与同学追逐打闹造成碰撞和跌倒，在体育课跑步时滑倒或被撞倒,滑冰或滑板运动时摔倒等。

2. 认知发育程度

儿童不是小个儿的“成人”。儿童对伤害的易感性与不成熟的认知能力有关。0～18岁儿童的认知发育程度始终处于不成熟阶段，缺乏对危险的认识、预见能力以及应对危险的反应能力。

    一般来说，婴幼儿和学龄前儿童对危险完全不自知，缺乏行为控制能力。因此，避免伤害要依赖成人的严格看管。

10岁以下的儿童，认知能力发育尚不完善，对自己的行为有一定控制能力，但尚不完善。即使知道有危险，自己也很难控制危险行为的发生。同时，有限的学习经验也限制了他们对危险的预见和应对能力。 

    13～17岁的青少年，由于认知能力不完善和认识上的偏颇，很容易在认识上走极端，容易产生偏激行为。如在游戏中突然将同学推倒或撞倒等行为。因此，可以认为，儿童发生危险不是故意而为之，而是缺乏成年人的看管、缺乏安全产品或安全环境的结果。

3. 冒险行为

儿童具有强烈的好奇心和探索欲望,低龄儿童可能会在无意中尝试冒险行为，而较大儿童和青少年则可能会主动寻求冒险行为，并以此体验冒险成功后带来的快乐。适当的冒险行为属于正常的生理特性，对于儿童的生长发育是必需的。但是，在危险环境中的冒险行为很容易造成伤害的发生。青少年男性的冒险行为比女性更普遍。因此，在多数伤害中，男童伤害的发生率远高于女童。跌倒的预防策略和措施要兼顾儿童探索能力的培养和对伤害的预防。

4. 同伴影响

随着低龄儿童逐渐成长为青少年，家庭和父母对他们的影响会逐渐减弱，他们开始发现和维护自己的独立性，价值观和行为更多地受同伴的影响。有时同伴的压力会导致儿童采取危险行为。如球场上的赢球意愿会导致蛮干和冲撞，从而容易使对手跌倒。

5. 性别

男童是儿童非故意伤害的高危人群。2005年，我国0～17岁儿童跌倒的男女构成比为69.7％和30.3％，男童远高于女童。男女比例为2.3:1（DSP数据）。各年龄组男童跌倒死亡率均高于同年龄组女童（见表2）。

表2 2005年中国儿童跌倒死亡率（1/10万）

数据来源：2005年全国疾病监测系统（DSP）死因监测数据。