中医儿科学 教科书 全文2

颈椎病

第八章 心肝病证
第一节 夜啼
婴儿白天能安静入睡，入夜则啼哭不安，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，称为夜啼。多见于新生儿及6个月内的小婴儿。
新生儿及婴儿常以啼哭表达要求或痛苦，饥饿、惊恐、尿布潮湿、衣被过冷或过热等均可引起啼哭。此时若喂以乳食、安抚亲昵、更换潮湿尿布、调整衣被厚薄后，啼哭可很快停止，不属病态。
本节主要讨论小婴儿夜间不明原因的反复啼哭，由于伤乳、发热或因其他疾病而引起的啼哭，则不属本证范围。
[病因病机]
本病主要因脾寒、心热、惊恐所致。
脾寒腹痛是导致夜啼的常见原因。常由孕母素体虚寒、恣食生冷，胎禀不足，脾寒内生。或因护理不当，腹部中寒，或用冷乳哺食，中阳不振，以致寒邪内侵，凝滞气机，不通则痛，因痛而啼。由于夜间属阴，脾为至阴，阴盛则脾寒愈甚，腹中有寒，故入夜腹中作痛而啼。
若孕母脾气急躁，或平素恣食香燥炙烤之物，或过服温热药物，蕴蓄之热遗于胎儿。出生后将养过温，受火热之气熏灼，心火上炎，积热上扰，则心神不安而啼哭不止。由于心火过亢，阴不能潜阳，故夜间不寐而啼哭不宁。彻夜啼哭之后，阳气耗损，无力抗争，故白天入寐；正气未复，入夜又啼。周而复始，循环不已。
心主惊而藏神，小儿神气怯弱，智慧未充，．若见异常之物，或闻特异声响，而致惊恐。惊则伤神，恐则伤志，致使心神不宁，神志不安，寐中惊惕，因惊而啼。
总之，寒则痛而啼，热则烦而啼，惊则神不安而啼，是以寒、热、惊为本病之主要病因病机。
[临床诊断]
一、诊断要点
婴儿难以查明原因的入夜啼哭不安，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，但白天如常。临证必须详细询问病史，仔细检查体格，必要时辅以有关实验室检查，排除外感发热、口疮、肠套叠、寒疝等疾病引起的啼哭，以免贻误患儿病情。
二、鉴别诊断
与不适、拗哭相鉴别。小儿夜间若喂哺不足或过食，尿布潮湿未及时更换，环境及衣被过冷或过热，·襁褓中夹有缝衣针或其他异物等，均可引起婴儿不适而啼哭，采取相应措施后则婴儿啼哭即止。有些小婴儿因不良习惯而致夜间拗哭，如夜间开灯而寐，摇篮中摇摆而寐，怀抱而寐，边走边拍而寐等，要注意加以纠正。
[辨证论治]
一、辨证要点
辨证重在辨别轻重缓急，寒热虚实。婴儿夜间啼哭而白天能正常入睡，首先考虑由于喂养不当所致，应给予相应的指导。要仔细观察，寻找原因，确认夜啼无直接病因者，方可按脾寒、心热、惊恐辨治。虚实寒热的鉴别要以哭声的强弱、持续时间、兼症的属性来辨别。
二、治疗原则
因脾寒气滞者，治以温脾行气；因心经积热者，治以清心导赤；因惊恐伤神者，治以镇惊安神。
三、分证论治
1．脾寒气滞
证候：啼哭时哭声低弱，时哭时止，睡喜蜷曲，腹喜摩按。四肢欠温，吮乳无力，胃纳欠佳，大便溏薄，小便较清，面色青白，唇色淡红，舌苔薄白，指纹多淡红。
分析：夜则阴盛阳衰，脾寒愈甚，寒邪凝滞，腹中作痛而夜啼不安。《保婴撮要·夜啼》云：“夜属阴，阴盛则脾脏之寒愈盛，脾为至阴，喜温而恶寒，寒则腹中作痛，故曲腰而啼。”因痛而啼，痛解而寐，故时哭时止。脾脏虚寒，运化失司．故吮乳无力，胃纳欠佳，大便溏薄。虚寒内盛，故睡喜蜷曲，腹喜摩按。小便较清，面色青白，唇色淡红，舌苔薄白，指纹淡红均为脾寒所致。
治法：温脾散寒，行气止痛。
方药：乌药散合匀气散加减。常用药：乌药、高良姜、炮姜温中散寒，砂仁、陈皮、木香、香附行气止痛；白芍、甘草缓急止痛，桔梗载药上行，调畅气机。
大便溏薄加党参、白术、茯苓健脾益气；时有惊惕加蝉蜕、钩藤祛风镇惊；哭声微弱，胎禀怯弱，形体羸瘦可酌用附子理中汤治之，以温中健脾，同时注意保暖。
2．心经积热
证候：啼哭时哭声较响，见灯尤甚，哭时面赤唇红，烦躁不宁，身腹俱暖，大便秘结，小便短赤，舌尖红，苔薄黄，指纹多紫。
分析：心主火，热伏于内，扰动神明，故人夜心烦而啼。（保婴撮要·夜啼）云：“心属火，见灯则烦热内生，两阳相搏，故仰身而啼。”《幼科发挥·心所生病》云：“心属火则烦，多夜啼。”此证为受热所致，故哭声响亮，面赤唇红，身腹俱暖，大便秘结。苔黄，指纹紫均为热象。小便短赤，舌尖红为心经有热之象。
治法：清心导赤，泻火安神。
方药：导赤散加减。常用药：生地清热凉血，竹叶、木通清心降火，甘草梢泻火清热，灯心引诸药人心经。同时要注意避免衣被及室内过暖。
大便秘结而烦躁不安者，加生大黄以泻火除烦；腹部胀满而乳食不化者，加麦芽、莱菔子、焦山楂以消食导滞；热盛烦闹者加黄连、栀子以泻火除烦。
3．惊恐伤神
证候：夜间突然啼哭，似见异物状，神情不安，时作惊惕，紧偎母怀，面色乍青乍白，哭声时高时低，时急时缓，舌苔正常，指纹色紫，脉数。
分析：小儿神气怯弱，复因暴受惊恐，则心神受惊，故睡中惊悸而突然啼哭，神情不安，时作惊惕，紧偎母怀以求安全。《育婴家秘·夜啼》云：“惊惕者，常在梦中哭而作惊。”暴受惊恐，神志不安，心虚胆怯，故面色乍青乍白，指纹色紫，脉数。
治法：定惊安神，补气养心。，
方药：远志丸去朱砂。常用药：远志、石菖蒲、茯神、龙齿定惊安神，人参、茯苓补气养心。
睡中时时惊惕者，加钩藤、蝉蜕、菊花以熄风镇惊。也可用琥珀抱龙丸以安神化痰。
[其他疗法]
一、外治疗法
将艾叶、干姜粉炒热，用纱布包裹，熨小腹部，从上至下，反复多次。或用丁香、肉桂、吴茱萸等量研细末，置于．普通膏药上，贴于脐部。用于脾寒气滞证。
二、针灸疗法
1．艾灸神阙 将艾条燃着后在神阙周围温灸，不触到皮肤，以皮肤潮红为度。每日1次，连灸7日，用于脾寒气滞证。
2．针刺 取穴中冲，不留针，浅刺出血。用于心经积热证。
三、推拿疗法
1．分阴阳，运八卦，平肝木，揉百会、安眠（翳风与风池连线之中点）。惊恐者清肺金，揉印堂、太冲、内关；脾寒者补脾土，揉足三里、三阴交、关元；心热者泻小肠，揉小天心、内关、神门。
2．按摩百会、四神聪、脑门、风池（双），由轻到重，交替进行。-患儿惊哭停止后，继续按摩2—3分钟。用于惊恐伤神证。
[预防护理]
一、预防
1．要注意防寒保暖，但也勿衣被过暖。
2．孕妇及孚L母不可过食寒凉及辛辣热性食物，勿受惊吓。
3．不可将婴儿抱在怀中睡眠，不通宵开启灯具，养成良好的睡眠习惯。
二、护理
1．注意保持周围环境安静祥和，检查衣服被褥有无异物刺伤皮肤。
2．婴儿无故啼哭不止，要注意寻找原因，如饥饿、过饱、闷热、寒冷、虫咬、尿布浸渍、衣被刺激等，除去引起啼哭的原因。
[文献摘要]
《储病源候论·小儿杂病诸候·夜啼候》：“小儿夜啼者，藏冷故也。夜阴气盛，与冷相搏则冷动，冷动与脏气相并，或烦或痛，故令小儿夜啼也。”
《保婴撮要·夜啼》：“夜啼有二：曰脾寒，曰心热。夜属阴，阴胜则脾脏之寒愈盛。脾为至阴，喜温而恶寒，寒则腹中作痛，故曲腰而啼。其候面青白，手腹俱冷，不思乳食是也。亦曰胎寒，用钩藤散。若见灯愈啼者，心热也。心属火，见灯则烦热内生，两阳相搏，故仰身而啼。其候面赤，手腹俱暖，口中气热是也，用导赤散。若面色白，黑睛少，属肾气不足，至夜阴虚而啼也，宜用六味丸。若兼泻不乳，脾胃虚弱也，用六神散。若兼吐泻少食，脾胃虚寒也，用六君炮木香。大便不化，食少腹胀，脾气虚弱也，用异功散。心血不足者，秘旨安神丸。木火相搏者’，柴胡栀子散。肝血不足者，地黄丸。大抵此证，或因吐泻，内亡津液；或禀赋肾阴不足，不能滋养肝木；或乳母急恚，肝火侮金，当用六君子汤补脾土以生肺金，地黄丸壮肾水以滋肝木。若乳母郁闷而致者，用加味归脾汤；乳母暴怒者，加味小柴胡汤；乳母心肝热搏者，柴胡栀子散，仍宜参客忤、惊啼览之。”
《幼幼集成·夜啼证治》：“小Jl夜啼有数证：有脏寒、有心热、有神不安、有拗哭，此中寒热不同，切宜详辨。脏寒者，阴盛于夜，至夜则阴极发躁，寒甚腹痛，以手按其腹则啼止，起手又啼，外证面青手冷，口不吮乳，夜啼不歇，加减当归散。心热烦啼者，面红舌赤，或舌苔白涩，无灯则啼稍息，见灯则啼愈甚，宜导赤散加麦冬、灯心，甚则加川连、龙胆草。神不安而啼者，睡中惊悸，抱母大哭，面色紫黑，盖神虚惊悸，宜安神丸定其心志。有吐泻后及大病后夜啼，宜由心血不足，治同上。”
[现代研究]
马仁智、马志华．蝉灯饮治疗婴儿夜啼症25例．江苏中医1995；16（11）：18
方取蝉蜕、灯心草各3g，每日1剂，水煎分3-4次口服，连服2-3剂。服3剂不愈者视为无效。治疗25例，23例治愈。本方尤宜于婴儿病后体弱，余热未尽；虚烦不寐，惊哭夜啼之症。
曹春芬、洪波。钩蝉芍苓汤治疗小儿夜啼症33例．中医研究1992；（1）：33
本方用钩藤6—8g，蝉蜕1—3g，酒白芍、茯苓各6-10g。舌红苔黄，指纹青紫者加麦冬3—6g；烦躁不安，指纹青紫者加百合6—log，生地3-log，1日1剂，口服。共治疗33例。结果近期治愈30例，无效3例，远期治愈30例，3例复发。疗程最短3天，最长10天。
黄炳初．乌药蝉衣散敷脐治疗小儿夜啼．四川中医1994；（5）：39
本方用乌药、僵蚕各10s，蝉蜕15g，琥珀3g，青木香6g，雄黄5g，研细末备用。用时取药10g，用热米酒将药末调成糊状，涂在敷料上，敷脐。每晚换1次，7天为1疗程。一般1疗程治愈。

第二节 汗证
汗证是指不正常出汗的一种病证，即小儿在安静状态下，日常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。多发生于5岁以下小儿。
汗是由皮肤排出的一种津液。汗液能润泽皮肤，调和营卫，清除废秽。小儿由于形气未充，腠理疏薄，在日常生活中，若因天气炎热，或衣被过厚，或喂奶过急，或剧烈运动，都较成人容易出汗，若无其他疾苦，不属病态。小儿汗证有自汗、盗汗之分。睡中出汗，醒时汗止者，称盗汗；不分寤寐，无故汗出者，称自汗。盗汗多为阴虚，自汗多为阳虚。但小儿汗证往往自汗、盗汗并见，故在辨别其阴阳属性时还应考虑其他证候。本节主要讨论小儿无故自汗、盗汗，至于因温热病引起的出汗，或属重急病阴竭阳脱、亡阳大汗者均不在此例。
小儿汗证，多属西医学植物神经功能紊乱，而维生素D缺乏性佝偻病及结核感染，也常以多汗为主症，临证当注意鉴别，及时明确诊断，以免贻误治疗。反复呼吸道感染小儿，表虚不固者，常有自汗、盗汗；而小儿汗多，若未能及时拭干，又易于着凉，造成呼吸道感染发病。
[病因病机]
汗是人体五液之一，是由阳气蒸化津液而来。如《素问·阴阳别论》所说：“阳加于阴，谓之汗。”心主血，汗为心之液，阳为卫气，阴为营血，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛。反之，若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖不利，则汗液外泄。小儿汗证的发生，多由体虚所致。其主要病因为禀赋不足，调护失宜。
小儿脏腑娇嫩，元气未充，腠理不密，所以容易出汗。若先天禀赋不足，或后天脾胃失调，肺气虚弱，均可自汗或盗汗。肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾气虚，表虚不固，故汗出不止。
营卫为水谷之精气，化生血脉，行于经隧之中为营气，其不循经络而直达肌表，充实于皮毛分肉之间为卫气，故有营行脉中，卫行脉外之论述。正常状态下，营卫之行不失其常。
若小儿营卫之气生成不足，或受疾病影响，或病后护理不当，营卫不和，致营气不能内守而敛藏，卫气不能卫外而固密，则津液从皮毛外泄，发为汗证。
气属阳，血属阴。小儿血气嫩弱，若大病久病之后，气血亏损；或先天不足，后天失养的体弱小儿，气阴虚亏。气虚不能敛阴，阴亏虚火内炽，迫津外泄而为汗。
小儿脾常不足，若平素饮食甘肥厚腻，可致积滞内生，郁而生热·。甘能助湿，肥能生热，蕴阻脾胃，湿热郁蒸，外泄肌表而致汗出。
由此可见，小儿汗证有虚实之分，虚证有肺卫不固、营卫失调、气阴亏损，实证则为湿热迫蒸。
[临床诊断]
1．小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。
2．寐则汗出，醒时汗止者称盗汗；不分寤寐而出汗者称自汗。
3．排除维生素D缺乏性佝偻病、结核感染、风湿热、传染病等引起的出汗。
[辨证论治]
一、辨证要点
汗证多属虚证。自汗以气虚、阳虚为主；盗汗以阴虚、血虚为主。肺卫不固证多汗以头颈胸背为主；营卫失调证多汗而不温；气阴亏虚证汗出遍身而伴虚热征象；湿热迫蒸证则汗出肤热。
二、治疗原则
汗证以虚为主，补虚是其基本治疗原则。肺卫不固者益气固卫，营卫失调者调和营卫，气阴亏虚者益气养阴，湿热迫蒸者清化湿热。除内服药外，尚可配合脐疗等外治疗法。
三、分证论治
1．肺卫不固
证候：以自汗为主，或伴盗汗，以头部、肩背部汗出明显．，动则尤甚，神疲乏力，面色少华，平时易患感冒。舌淡，苔薄，脉细弱。
分析：本证主要见于平时体质虚弱的小儿。阳主卫外而固密，肺主皮毛，肺卫不固，津液不藏，故汗出。头为诸阳之会，肩背属阳，故汗出以头部、肩背明显。动则气耗，津液随气泄，故汗出更甚。气阳不足，津液亏损，故神疲乏力，面色少华。肺卫失固，腠理不密，外邪乘袭，故常易感冒。舌质淡，脉细弱为气阳不足之象。
治法：益气固表。
方药：玉屏风散合牡蛎散加减。常用药：重用黄芪益气固表，白术健脾益气，防风走表御风调节开合，牡蛎敛阴止汗，浮小麦养心敛汗，麻黄根收涩止汗。
脾胃虚弱，纳呆便溏者加山药、炒扁豆、砂仁健脾助运；汗出不止者，每晚在睡前用龙骨、牡蛎粉外扑，以敛汗潜阳。
2．营卫失调
证候：以自汗为主，或伴盗汗，汗出遍身而不温，微寒怕风，不发热，或伴有低热，精神疲倦，胃纳不振，舌质淡红，苔薄白，脉缓。
分析：本证多为表虚者，病后正气未复，营卫失和，卫气不能外固，营阴不能内守，津液无以固敛，故汗出遍身，微寒怕风，或伴低热；肺脾受损，故精神疲倦，胃纳不振。舌淡红、苔薄白、脉缓均为营卫失调之象。
治法：调和营卫。
方药：黄芪桂枝五物汤加减。常用药：黄芪益气固表；桂枝温通卫阳，配芍药敛护营阴，共生姜、大枣调和营卫，助黄芪以固表；浮小麦、煅牡蛎收敛止汗。
精神倦怠、胃纳不振、面色少华加党参、淮山药健脾益气；口渴、尿黄、虚烦不眠者加酸枣仁、石斛、柏子仁养心安神；汗出恶风，表证未解者，用桂枝汤祛风解表。
3．气阴亏糜
证候：以盗汗为主，也常伴自汗，形体消瘦，汗出较多，神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热，口干，手足心灼热，哭声无力，口唇淡红，舌质淡，苔少或见剥苔，脉细弱或细数。
分析：多见于急病、久病、重病之后失于调养，或素体气阴两虚，故形体消瘦；气虚不能敛阴，阴虚易生内热，迫津外泄，故汗出较多；汗为心液，汗出则心血暗耗，血虚则心神不宁，故神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热；气阴亏损故哭声无力。口唇淡红，舌质淡，脉细弱，均为气阴不足之象；苔少或见剥苔，脉细数，则为阴亏之征。
治法：益气养阴。
方药；生脉散加减。常用药：人参或党参益气生津，麦冬养阴清热，五味子收敛止汗，生黄芪益气固表，瘪桃干收敛止汗。
精神困顿，食少不眠，不时汗出，面色无华，为气阳偏虚，去麦冬，加白术、茯苓益气健脾固表；睡眠汗出，醒则汗止，口干心烦，容易惊醒，口唇淡红，为心脾不足，脾虚血少，心失所养，可用归脾汤合龙骨、牡蛎、浮小麦补养心脾，益气养血，敛汗止汗。
4．湿热迫蒸
证候：自汗或盗汗，以头部或四肢为多，汗出肤热，汗渍色黄，口臭，口渴不欲饮，小便色黄，色质红，苔黄腻，脉滑数。
分析：脾胃湿热蕴积，热迫津液外泄，故自汗或盗汗；头为诸阳之会，脾主四肢，故头部或四肢汗多；湿热郁蒸，故口臭、口渴不欲饮；小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之象。
治法：清热泻脾。
方药：泻黄散加减。常用药：石膏、栀子清泄脾胃积热，防风疏散伏热，藿香化湿和中，甘草调和诸药，再加麻黄根、糯稻根敛汗止汗。
尿少、色黄加滑石、车前草清利湿热；汗渍色黄甚者加茵陈、佩兰清化湿热。
[其他疗法]
一、中成药剂
1．玉屏风口服液每服1支，1日2次。用于肺卫不固证。
2．生脉饮口服液每服1支，1日2次。用于气阴亏虚证。
二、外治疗法
1．五倍子粉适量，温水或醋调成糊状，每晚临睡前敷脐中，用橡皮膏固定。用于盗汗。
2．龙骨、牡蛎粉适量，每晚睡前外扑。用于自汗、盗汗，汗出不止者。
三、单方验方
1．黄芪散黄芪、牡蛎粉、生地各30g。共为细末，每服3—6g。，用于盗汗。
2．糯稻根30s，浮小麦、瘪桃干各10g。水煎服。用于自汗。
3．浮小麦30g，麻黄根10g。水煎代茶饮。用于自汗。
四、饮食疗法
1．黑豆煮烂，每日适量食之。有健脾固表之功。
2．鸭血糯米适量，煮烂食之。有补血和营之功。
[预防护理]
一、预防
1．进行适当的户外活动和体育锻炼，增强小儿体质。
2．注意病后调理，避免直接吹风。
3．加强预防接种工作，积极治疗各种急、慢性疾病。
二、护理
1．注意个人卫生，勤换衣被，保持皮肤清洁和干燥，拭汗用柔软干毛巾或纱布擦干，勿用湿冷毛巾，以免受凉。
2．汗出过多致津伤气耗者，应补充水分及容易消化而营养丰富的食物。勿食辛辣、煎炒、炙烤、肥甘厚味。
3．室内温度湿度要调节适宜。
[文献摘要]
《诸病源候论·小儿杂病诸候·盗汗候》：“盗汗者，眠睡而汗自出也，小儿阴阳之气嫩弱，腠理易开，若将养过温，因睡卧阴阳气交津液发越而汗自出也。”
《幼科发挥·诸汗）：“汗者心之液也。头汗不必治。小儿纯阳之体，头者诸阳之会，心属火，头汗者，炎上之象也，故头汗者，乃清阳发越之象，不必治也。”
《医宗必读·汗》：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。汗者，心之液也，而肾主五液，故汗证未有不由心肾虚而得者。心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗；肾阳衰不能内营而退藏，则内伤而盗汗。”
《幼幼集成·诸汗证治》：“经曰：阳之汗，以天地之雨名之。又曰：阳加于阴谓之汗。又曰：心为汗。夫心之所藏，在内者为血，在外者为汗。盖汗乃心之液，而自汗之证，未有不由心肾两虚而得之者，然阴虚阳必凑之，故发热而自汗，阳虚阴必凑之，故发厥而自汗，是皆阴阳偏胜所致也。
[现代研究]
胡义保。桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿睡眠多汗症．河南中医1991；（5）：26
药物组成：桂枝4g，白芍9g，甘草3g，大枣5枚，龙骨、牡蛎各15g（先煎）。1日1剂，7日为1疗程。气阳虚型加黄芪、白术、麻黄根，重用桂枝；气阴虚型加黄芪、太子参、五味子，桂枝减量。治疗54例，结果痊愈38例，好转11例，无效5例。对照组15例，给服谷维素、维生素B1＼维生素B6、·谷氨酸，出汗较多者，睡前服少量阿托品，7日为1疗程。结果好转2例，无效13例。治疗组疗效明显优于对照组（P<0．01）。
陈乃麦．炙甘草汤治疗小儿汗症32例．国医论坛1996；（1）：20
基本方：炙甘草、阿胶、麻仁各5g，人参2g，生地10g，桂枝3g，麦冬6g，大枣3枚，生姜3片。为7岁小儿量，可随年龄大小增减药量。表虚明显，漏汗不止者，可加用生黄芪5so1日1剂，水煎分3次服，5岁以下儿童每日可服5次。治疗32例，全部治愈。
刘慧瑾．五倍子散敷脐治疗小儿汗症．基层中药杂志1四5；（4）：43
五倍子、五味子各15g，共研细末备用。每晚睡前取10％，加少许面粉，用温开水调拌，捏成药饼，紧贴神阙穴，外用胶布或膏药固定，翌日清晨去除，连敷3天为1疗程。治疗小儿汗症52例，其中自汗40例，盗汗2例，多汗10例，结果治疗1-2个疗程汗止，随访3个月以上无反复者32例；于1—2个月内又出汗者12例；停药后又出汗，再用本法1—2个疗程。
第三节 紫癜
紫癜亦称紫斑，以血液溢于皮肤、粘膜之下，出现瘀点瘀斑，压之不退色为其临床特征，是小儿常见的出血性疾病之一。常伴鼻衄、齿衄，甚则呕血、便血、尿血。本病属血证范畴，中医古籍中所记载的“葡萄疫”、“肌衄”、“斑毒”等病证，与本病有相似之处。
本病包括西医学的过敏性紫癜和血小板减少性紫癜。过敏性紫癜发病年龄多为3-14岁，尤以学龄儿童多见，男性多于女性，春季发病较多。血小板减少性紫癜发病年龄多为2-5岁，男女发病无差异，其死亡率约1％，主要致死原因为颅内出血。
[病因病机]
紫癜以病在血分为主，有虚实之分。外因为外感风热之邪，湿热挟毒蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮肤孔窍，以实证为主。内因为素体心脾气血不足，肾阴亏损，虚火上炎，血不归经所致，以虚证为主。
由于小儿稚阴稚阳，气血未充，卫外不固，外感时令之邪，六气皆从火化，蕴郁于皮毛肌肉之间。风热之邪与气血相搏，热伤血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜。邪重者，还可伤其阴络，出现便血、尿血等。若血热妄行，瘀积肠络，可致剧烈腹痛。挟湿留注关节，则可见局部肿痛，屈伸不利。
若小儿先天禀赋不足，或疾病迁延日久，耗气伤阴，均可致气虚朋伤，病情由实转虚，或虚实夹杂。气虚则统摄无权，气不摄血，血液不循常道而溢于脉外；阴虚火炎，血随火动，渗于脉外，均可致紫癜反复发作。
人体血生于脾，藏于肝，源于肾而主于心，血在脉中周而复始循环流行，依赖于心之推动，脾之统摄，肝之储藏。若心、肝、脾功能受损，血行不循常道而外溢肌肤，重则吐衄便血。综上所述，本病外因为外感风热，内因为气阴亏虚。早期多为风热伤络，热迫血行，属实证；后期由实转虚，或虚实并见，多为气虚失摄，阴虚火炎。病位多在心、肝、脾、肾。
[临床诊断]
一、诊断要点
本病发病多较急，出血为其主症。除皮肤、粘膜出现紫癜外，常伴鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血等。出血严重者，可见面色苍白等血虚症状，甚则发生虚脱。
二、鉴别诊断
应注意鉴别本病是过敏性紫癜还是血小板减少性紫癜。
1．过敏性紫癜发病前可有上呼吸道感染或服食某些药物、食物等诱因。紫癜多见于下肢伸侧及臀部、关节周围。为高出皮肤的鲜红色至深红色丘疹、红斑或荨麻疹，大小不一，多呈对称性，分批出现，压之不退色。可伴有腹痛、呕吐、血便等消化道症状，游走性大关节肿痛及血尿、蛋白尿等。血小板计数，出血、凝血时间，血块收缩时间均正常。应注意定期复查尿常规，常有镜下血尿、蛋白尿。
2．血小板减少性紫癜皮肤粘膜见瘀点、瘀斑。瘀点多为针头样大小，一般不高出皮面，多不对称，可遍及全身，但以四肢及头面部多见。．可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血等。严重者可并发颅内出血。血小板计数明显减少，急性型一般低于20乘以10的9次方除以L，慢性型一般在30x10的9次方除以L—80X10的9次方除以L之间。出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。
[辨证论治]
一、辨证要点
根据起病、病程、紫癜颜色等辨虚实。起病急、病程短，紫癜颜色较鲜明者多属实；起病缓，病情反复，病程缠绵，紫癜颜色较淡者多属虚。伴有发热、恶风、咽红等风热表证者为风热伤络；伴有烦闹口渴，便秘尿赤，甚则鼻衄、齿衄、便血、尿血者为血热妄行；伴有神疲乏力，头晕心悸，食欲不振者为气不摄血；伴有低热盗汗、手足心热、舌红少津者为阴虚火炎。
要注意判断病情的轻重。以出血量的多少及是否伴有肾脏损害或颅内出血等作为判断轻重的依据。凡出血量较少者为轻症；出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿，或头痛、昏迷、抽搐等均为重症。
二、治疗原则
本病的治疗，实证以清热凉血为主；虚证以益气摄血、滋阴降火为主。临证须注意证型之间的相互转化或同时并见。治疗时宜分清主次，统筹兼顾。
过敏性紫癜早期多为风热伤络，血热妄行，常兼见湿热痹阻或热伤胃络，后期多见阴虚火炎。血小板减少性紫癜急性型多为血热妄行，慢性型多为气不摄血或阴虚火炎。
三、分证论治
1．风热伤络
证候：起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
分析：风热之邪外感，内窜血络则皮肤紫癜散发；热为阳邪，故紫癜色泽鲜明，风盛则有痒感；风热与湿邪相搏，结于关节，郁于肠间，则关节肿痛，腹部疼痛；风热灼伤下焦血·络，则可见尿血。舌红，苔薄黄，脉浮数为风热之象。
治法：疏风散邪。
方药：连翘败毒散加减。常用药：薄荷、防风、牛蒡子疏风散邪，连翘、山栀、黄芩、升麻清热解毒，玄参、桔梗养阴清热，当归、赤芍、红花养血活血。
皮肤瘙痒加浮萍、蝉蜕、地肤子祛风止痒；腹痛加甘草缓急和中；关节肿痛加三七、牛膝活血祛瘀；尿血加小蓟、白茅根、藕节炭凉血止血。
2．血热妄行
证候：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血，血色鲜红或紫红。同时并见心烦、口渴、便秘，或伴腹痛，或有发热，舌红，脉数有力。
分析：热毒壅盛，迫血妄行，灼伤络脉，血液外渗，故见皮肤瘀点瘀斑，色泽鲜红；血随火升，上出清窍则鼻衄；胃络受损则齿衄；邪热损伤胃肠脉络则腹痛’；呕血、便血；热毒下注膀胱则尿血；发热、心烦、口渴、便秘均为热毒内盛、血分郁热之象。舌红、脉数有力是血分热盛之征。
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：犀角地黄汤加味。常用药：犀角（用水牛角代）清心凉血，生地凉血养阴，丹皮、赤芍活血散瘀，紫草、玄参凉血止血，黄芩、生甘草清热解毒。
伴有齿衄、鼻衄者加炒栀子、白茅根凉血解毒；尿血加大蓟、小蓟凉血止血；大便出血加地榆炭、槐花收敛止血；腹中作痛重用白芍、甘草缓急止痛。若出血过多，突然出现面色苍白，四肢厥冷，汗出脉微者，为气阳欲脱，急用独参汤或参附汤回阳固脱；若气阴两衰者，则用生脉散以救阴生津，益气复脉。：
3．气不摄血
证候：发病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌，舌淡苔薄，脉细无力。
分析：久病不愈，气虚不能摄血，故紫癜反复出现；气血不足，脾虚失健则面色苍黄，神疲乏力，食欲不振；出血过多，血虚心失所养，故头晕心慌。舌淡苔薄，脉细无力为气血虚弱之征。
治法：健脾养心，益气摄血。
方药：归脾汤加减。常用药：党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，合黄芪、当归补气生血，配远志、酸枣仁、龙眼肉养血宁心，佐木香醒脾理气补而不滞，生姜、大枣调和脾胃。
出血不止加云南白药、蒲黄炭、仙鹤草、阿胶（烊化冲服）以和血止血养血；神疲肢软，四肢欠温，畏寒恶风，腰膝酸软，面色苍白者为肾阳亏虚，加鹿茸、淡苁蓉、巴戟天以温肾补阳。
4．阴虚火炎
证候：紫癜时发时止，鼻衄齿衄，血色鲜红，低热盗汗，心烦少寐，大便干燥，小便黄赤，舌光红，苔少，脉细数。
分析：阴虚火旺，灼伤血络，故紫斑时发时止；伤及阳络则齿衄、鼻衄；阴虚火旺则心烦少寐，低热盗汗；阴津亏耗则大便干燥，小便黄赤。舌光红，苔少，脉细数为虚火内炽之象。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：大补阴丸加减。常用药：熟地、龟板滋阴潜阳以制虚火，黄柏、知母清泻相火，猪脊髓、蜂蜜填精润燥。
鼻衄、齿衄者加丹皮、白茅根、焦栀子以凉血止血；低热者加银柴胡、地骨皮、青蒿以清虚热；盗汗加煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦以敛汗止汗。
[其他疗法]
一、中成药剂
1．乌鸡白凤丸每服半丸，1日2次。用于血小板减少性紫癜气不摄血证及阴虚火旺证。
2．宁血糖浆每服5—lOmL，1日3次。用于气不摄血证。
3．血康口服液每服5—lOmL，1日3次。用于血小板减少性紫癜。
4．雷公藤多甙片每日1—1．5mg／ks，分3次服。用于过敏性紫癜伴有肾脏损害。
二、单方验方
1．水牛角片30—50g。煎汤代茶饮，每日1剂。用于血热妄行证。
2．栀子末少许塞两侧鼻孔。用于血热妄行证见鼻出血者。
3．鲜白茅根50g。煎汤代茶饮。用于过敏性紫癜伴尿血者。
4．羊蹄根9-15g。水煎服，1日3次。用于血小板减少性紫癜。
5．花生衣5g，红枣20g。水煎服。用于血小板减少性紫癜气不摄血证。
三、针灸疗法
1．主穴：曲池、足三里。备穴：合谷、血海。先刺主穴，效果不好加刺备穴。有腹痛加刺三阴交、太冲、内关。用于过敏性紫癜。
2．取穴八辽、腰阳关。艾柱隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次。用于气不摄血证。
3．先针膈俞、脾俞，呈45~角向脊柱方向斜刺，快速进针，捻转提插，得气后留针5分钟，继针血海、三阴交，直刺得气后留针30分钟。1日1次，半个月为1疗程。用于气不摄血证和阴虚火炎证。
四、饮食疗法
1．黄花鱼鳔200g，旱莲草60g。置砂锅内，加水慢火炖1天，时时搅拌，防止烧焦，使鱼鳔全部炖化，去渣。分4次服，1日2次，连服数剂。用于血热妄行证和阴虚火炎证。
2．枸杞子10—15g，红枣10枚，党参15g，鸡蛋2个，放砂锅同煮。蛋熟后去蛋壳取蛋，再煮片刻，食蛋饮汤。1日或隔日1次，连服1周。用于气不摄血证。
3．羊骨粥生羊胫骨1—2根，敲碎，加水适量煮1小时，去渣后加糯米适量，红枣10-20枚，煮稀粥。1日2-3次分服。用于气不摄血证和阴虚火炎证。
[预防护理]
一、预防
1．积极参加体育活动，增强体质，提高抗病能力。
2．过敏性紫癜要尽可能找出引发的各种原因。积极防治上呼吸道感染，控制扁桃体炎、龋齿、鼻窦炎，驱除体内各种寄生虫，不吃容易引起过敏的饮食及药物。
3．对血小板减少性紫癜，要注意预防呼吸道感染、麻疹、水痘、风疹及肝炎等疾病，否则易于诱发或加重病情。
二、护理
1．急性期或出血量多时，要卧床休息，限制患儿活动，消除其恐惧紧张心理。
2．避免外伤跌仆碰撞，以免引起出血。
3．血小板计数低于20x10的9次方除以L时，要密切观察病情变化，防止各种创伤与颅内出血。
4．饮食宜清淡，富于营养，易于消化。呕血、便血者应进半流饮食，忌硬食及粗纤维
食物。忌辛辣刺激食物。血小板减少性紫癜患儿子素可多吃带衣花生仁、红枣等食物。
[文献摘要]
《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
《诸病源候论·小儿杂病诸候·患斑毒病候》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，是热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”
《证治准绳·疡医》：“夫紫癜风者，由皮肤生紫点，搔之皮起，而不痒痛者是也。此皆风湿邪气客于腠理，与气血相搏，致营卫否涩，风冷在于肌肉之间，故令色紫也。”
《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑证。”
[现代研究]
卢燕、马松春、么远，等．清热化瘀法治疗儿童过敏性紫癜：附95例疗效分析．北京中医1995；（6）：17
治疗组63例，风热伤络型用防风6g，白鲜皮、紫草、丹皮各log，青黛、三七粉（冲）各3g，丹参15g。毒热迫血型用蒲公英、紫花地丁、丹皮各log，赤小豆、丹参各15g，鲜茅根30g，三七粉（冲）3g。腹痛加玄胡、木香；关节肿痛加桑枝、牛膝；血尿、蛋白尿加大小蓟、仙鹤草、石韦、芡实等。对照组32例，用甲基强的松龙静滴，左旋眯唑、息斯敏口服。结果：治疗组痊愈49例，好转13例，无效1例，总有效率98．4％；对照组痊愈20例，好转8例，无效4例，总有效率87．5％。经统计学处理，P<O．05，治疗组优于对照组。
魏佑莲、方安安、冀晓华．活血化瘀法为主治疗小儿过敏性紫癜肾炎36例．中国中西医结合杂志1994；14（3）：170
应用活血化瘀法为主治疗小儿过敏性紫癜肾炎36例，方用桃红四物汤加减（桃仁、红花、赤芍、川芎、生地、鸡血藤、木香），反复皮肤紫癜加地肤子、蝉蜕；关节痛加牛膝、防风；腹痛加延胡索、陈皮。结果痊愈17例，显效9例，有效7例，无效3例。
陆力生．凉血祛风方治疗小儿特发性血小板减少性紫癜32例。江苏中医1996；17（10）：28.
本方含水牛角30g，丹皮、紫草、荆芥、黄芩各log，蝉蜕6g，侧柏叶15g，地榆12g。外感发热加金银花、连翘、大青叶；夹湿加虎杖、六一散；夹瘀加制大黄、丹参、三七；鼻衄、齿衄加黑栀子、白茅根；气虚加党参、炙甘草；血虚加黄芪、当归、枸杞子。1日1剂，水煎服，治疗1-2月。结果：显效（<1周症状改善，<1个月血小板计数正常）23例，有效8例，无效1例。
第四节 缺铁性贫血
缺铁性贫血是小儿常见的疾病，是由于体内贮存铁量减少，血红蛋白合成不足而引起的贫血。多发生在6个月—3岁的婴幼儿。本病不仅影响儿童的生长发育，严重者还影响其行为智力以及对疾病的抵抗力。本病属中医“血虚”范畴，根据贫血的轻重程度，又分属于“萎黄”、“黄胖”、“疳证”、“虚劳”等病证。·
[病因病机]
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