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消化内科PBL教学案例 张××，男性，35岁。 主诉：反复上腹部疼痛3年，黑便5天，腹痛加重伴呕血2天。 现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，每年秋冬季节腹痛发作，未系统诊治。5天前开始间断排黑便，大便不成形，每次量不多，未在意，2天前无明显诱因出现腹痛加重，恶心，呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日再次出现腹痛并呕咖啡渣样物，量约500ml，头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。 既往史：否认肝炎病史。 体格检查：T 36.7℃，R 20次/分，P 110次/分，Bp 80/50mmHg。意识模糊，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率110次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。 急诊胃镜检查：食道黏膜光滑；胃腔内有少量积血，胃黏膜未见溃疡；十二指肠球部前壁可见1.0cm×1.2cm大小的溃疡，有活动性出血。 血常规：RBC 400×1012/L， HB 96g/L，WBC 8.5×109/L，N 71%， MCV 89.5fl，MCH 30.2pg，MCHC 300g/L，PLT 260×109/L， 粪便：黑色糊状，隐血试验（+++）。 肝功能、肾功能、血电解质及尿常规检查正常。 讨论题 （一）上消化道出血的主要表现是什么？主要原因有哪些？ （二）什么蜘蛛痣、肝掌？其临床意义是什么？ （三）消化性溃疡患者腹痛问诊的要点是什么？ （四）胃镜检查和X线钡餐检查中良、恶性溃疡怎样鉴别？ （五）消化性溃疡穿孔的症状、体征有哪些？X线表现是什么？ （六）消化性溃疡并发幽门梗阻的症状、体征有哪些？ （七）上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜？消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施有哪些？ （八）怎样判断上消化道出血是否继续？ （九）抑制胃酸分泌及保护胃黏膜的药物有哪些？各举一例。 （十）幽门螺杆菌导致消化性溃疡的机制？根治幽门螺杆菌的疗法是什么？ （十一）怎样对消化性溃疡患者进行健康教育？ （十二）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床特点是什么？ （十三）消化性溃疡穿孔与急性胰腺炎的腹痛怎样鉴别？ （十四）急性胰腺炎患者实验室检查结果可有哪些异常？ （十五）消化性溃疡出现哪些情况时疼痛的节律性消失 （十六）写出该患者的初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。 消化内科PBL教学案例参考答案
1.初步诊断：
（1）十二指肠球部溃疡
（2）上消化道大出血
（3）失血性休克
2.诊断依据
（1）有慢性、节律性、周期性上腹痛病史；①黑便5天、呕血2天；②头晕、乏力、心悸，P 110次/分，Bp 80/50mmHg，意识模糊；③胃镜检查：胃腔内有少量积血，胃黏膜未见溃疡；十二指肠球部前壁可见1.0cm×1.2cm大小的溃疡，有活动性出血；④粪便：黑色糊状，隐血试验（+++）；⑤肝功能检查正常。
3.鉴别诊断：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆结石。
4.进一步检查：
（1）复查血象
（2）胃液检查
（3）肝脏CT检查
（4）乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查
（5）血、尿淀粉酶检查
（6）腹部超声检查
（7）幽门螺杆菌检查
（8）胃镜下取组织活检
5.治疗原则
（1）补充血容量：输入全血、血浆、右旋糖酐或平衡液。
（2）止血：奥美拉唑40mg～80mg/日静注或静滴，或雷尼替丁400mg/日静滴。止血后雷尼替丁改为口服。
（3）根治幽门螺杆菌：奥美拉唑＋克拉霉素＋阿莫西林
（4）保护胃粘膜：硫糖铝
（5）一般治疗：戒烟酒，不吃有刺激性食物，生活规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。
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发表于 2012-2-22 18:43:22
发表于 2013-1-22 16:57:19
