浅谈针刀临床中的针刺作用和术前麻醉

前进的中医正骨 · 发表于 2014-1-18 19:39:16

   针刀书籍上，大部分都是要求针刀临床医生治疗疾病时将针刀准确的到达解剖部位松解，甚至非常危险的地方，如脊柱区域椎管内，而一旦操作失误，其后果也是最严重的。究其原因是由于针刀医生过于自信（多发生于西医出身的医生），追求松解黄韧带，环枕筋摸及椎管内的治疗，而忽视了针刀是中西医结合的产物。小针刀是一种针灸针和手术刀融为一体的小型治疗器具，因此临床中可以单独分别发挥针和刀的作用，也可以联合发挥针刀的综合效应。

               一根绳子过于紧张，要想伸长一点减压，完全可以在这根绳子的任一部位剪一个小口（注意不能剪断）而达到目的，临床上针刀操作很类似，附着点的高应力完全可以通过松解该肌肉、韧带的任一部位而达到间接松解的作用，所以不要强求针针到骨面，甚至非常危险的部位。因为人是一个整体，它存在着巨大的代偿能力，有病了，是因为其失代偿，如果我们给它一个机会，它就很快能够调整过来，对损伤的机体进行修复。
               从事临床多年，在此就针刀临床中的针刺作用和术前麻醉问题，谈谈自己的看法。
               一、针刀镇痛的机理

               针刀镇痛是源于针刺镇痛的神经科学基础，针刀镇痛与针刺镇痛有共同的科学基础，针灸可以激发人体的自然止痛物质释放，从而缓解疼痛，而小针刀因其针体比针灸针稍粗，故针刺刺激作用更强、更持久，临床上针刀一次治疗，就能激发脊髓内镇痛系统(闸门控制功能)和脑内抗癌系统功能，通过弥漫性伤害抑制性控制，而引起局部节段性和全身广泛性双重协同镇痛效应。因此针刀镇痛比通用的毫针法镇痛迅速，而且镇痛持续时间也较长。
               我认为穴位就是人体的垃圾站，正常人因为气血运行比较流畅，及时将一些废物通过人体的排泄系统排出，就相当于环卫部门清理垃圾比较及时，没有出现垃圾滞留现象，而一旦患者生病，局部产生的废物过多，单靠人体自身的气血运行来清运废物已经来不及，出现堵塞现象，根据中医“通则不痛，痛则不通”原理，患者就会表现为局部疼痛不适，而此时我们通过针刀刺激，就是给人体提供了能量，加速局部废物的清除。
               临床上我遇到一例肺癌患者引起右颈肩部顽固性疼痛，只要针刀松解右肩井穴，疼痛就能缓解5天左右，这样治疗一直坚持到他去世，患者对针刀治疗表示很感激，让他少受了很多痛苦。

               当然，针刀的镇痛效果不仅仅是针刀的机械刺激所产生的，其长时间的镇痛主要是针刀松解后达到力平衡所致。也就是说针刀的快速镇痛是多方面的因素。临床上应尽量充分发挥小针刀各方面的优势，提高小针刀的疗效。

               二、针刀的针刺效应
               小针刀的刀刃可以像手术刀一样对病变组织进行不切开皮肤的手术治疗，如
               松解粘连组织；切开压力增高、组织水肿的关节囊；切断挛缩肌纤维或筋膜；切碎瘢痕、钙化组织块或痛性硬结；切削磨平刺激神经引起疼痛的骨刺等。如肩周炎患者，临床上以粘连为主，针刀的手术刀作用就能得到充分的应用，只要针刀准确松开粘连的部位，则临床疗效立竿见影。
               小针刀是刀，也是针。小针刀的应用，除了手术刀的效应，完全可以像针刺针一样，选取各种疾病的治疗穴位，让小针刀的刀口线的方向和经络循行方向一致，按照小针刀的进针方法，避开神经、血管，达到适当深度，当得气时，可按小针刀施术方法纵横剥离几下，即可出针。针刀刺激经络和穴位，可以行气活血通阻滞，使结者散，闭者通，达到瘀血消除、气机畅通、通则不痛的目的，从而获得良好的治疗效果。
               小针刀因其顶端刀刃锐利，故快速进皮时没有明显痛感。因其针体坚韧又有
               针柄，故运针时间短，更容易，只是不宜行捻转手法。多数病人在针刀治疗时酸胀剧烈，我们叫得气，临床观察到越是酸胀剧烈的患者，其见效越快，拔针后，立即感到疼痛明显减轻，随之其功能也显著改善，有些病人疼痛症状完全消失，甚至一次治愈。这说明针刀的针刺作用在治疗疾病时起了很大的作用。

               我们研究经络理论，但经络理论博大精深，积累了先贤几千年的智慧，要完全弄通弄透，不是一件容易的事，更不是一朝一夕可以掌握的，但是，在我们还不能完全认清楚它的实质之前，在临床上，我们完全可以依据这些理论总结出的一般规律，结合针刀的针刺作用好好的去应用。

               临床上发现，腰椎间盘突出症的疼痛及疼痛放射部位，除了与夹脊、足太阳膀胱经非常密切外，还与足阳明胃经及足少阳胆经，足少阴肾经在下肢的循行非常一致。故临床上应当将病变的部位与中医的经络循行相结合进行治疗。在此简单的讲一讲腰椎间盘突出的部分穴位的应用。　　

               1、患者表现腰痛向大腿和小腿后侧放射，我们多松解腰部夹脊穴(L4～5
               、L5～S1椎旁为主)和大小腿后侧敏感穴位以及阿是穴，如殷门、委中(腰背委中求)、委阳、承山等，坐骨神经就分布于这些穴位的深面。

               如患者表现腰痛向大腿后侧和小腿前侧放射，伴足面麻木，临床上松解足三里穴（位于外膝眼下四横指、胫骨边缘），附近分布有腓肠外侧皮神经及隐神经的皮支分布处，深层当腓深神经，效果明显。足底麻木则选用三阴交（位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方），局部分布有小腿内侧皮神经，深层后方有胫神经。
               2、患者表现为腰痛向大腿前侧和外侧放射，我们多松解腰部夹脊穴（L3～4椎旁为主）和居髎穴、风市穴。居髎穴位于髂前上棘与股骨大转子最凸点连线的中点处，附近分布有臀上皮神经及臀上神经。风市穴简便定位法：直立，手下垂于体侧，中指尖所到处即是。
               3、患者表现为腰痛向大腿内侧放射，我们多松解腰部夹脊穴（L3～4椎旁为主）和阴廉穴（大腿根部，耻骨结节的下方，长收肌的内缘），局部布有股神经的内侧皮支，深层有闭孔神经的浅支和深支。
               松解穴位务必使患者感觉到酸胀时，俗称得气，此时效果好，另外，阿是穴也是小针刀治疗定点的重要参考。腰椎间盘突出，腰腿痛症状为主的患者臀中肌松解应定为常规松解，因臀中肌解剖部位，正是足太阳膀胱经、足少阳胆经臀部循行交叉所在部位，穴位集中，松解此处，患者酸胀感强烈，从而激活了机体内源性疼痛抑制系统,释放疼痛抑制因子,就可以起到止痛作用，从而修复机体，使腰椎间盘突出症的疼痛症状缓解

               如果将人看作成四肢行走动物，颈椎间盘突出患者引起的上肢放射疼痛完全可以类比腰椎间盘突出进行治疗，此时肩胛部的七星台穴（包括肩贞,臑俞,天宗,秉风,曲垣,肩外俞,肩中俞）就成了针刀松解的重点，其中天宗穴尤为重要，在此不再详细叙述了。
            三、针刀的临床手法
               临床中的针刀行针手法，来源于针灸手法，又不同于针灸手法，一般分为基本手法、辅助手法及经过变化，定量组合后的补泻手法。这里结合小针刀，综合叙述其针法。

               1、提插法：将小针刀刺入腧穴的一定深度后，用刺手一上一下地纵向进退的操作方法。此法在针刀行切开剥离粘连、结疤时，可以结合使用。临床运用时，因提插的幅度、用力的轻重而有补泻之别。一般来说，提插幅度大、频率快，刺激量大，属泻，提插幅度小，频率慢，刺激量就小，属补。

               临床上，对于急性病患者，针刀我们多采取泻法，如腰椎间盘突出患者急性发作，患者疼痛剧烈，就可以在腰臀部寻找敏感压痛点（以痛为腧），行快速提插，以患者剧烈酸胀为好，可迅速止痛。而对于慢性病患者，多采取补法，如慢性腰椎间盘突出患者，疼痛有限，麻木为主，可寻找相应腧穴慢刺激，脚面麻，可刺激足三里，脚掌麻，则以刺激三阴交为主。
            2、纵运法：是指用针刀沿着经络走向运行针刀的方法，此法在针刀行纵行疏通时可结合运用，临床应用时注意沿着经络走向运行，或者沿着病变放射的方向运行，其目的是尽量将患者的酸胀感直达病所。如股外侧皮神经患者，小针刀松解腰2、3、4椎旁（夹脊穴），紧贴棘突，摆动至棘突与椎板移行处骨面，先横行剥离后，再纵行运针，患者有酸胀感向大腿前外侧放射，效果最好。如放射不到再于局部风市穴（在大腿外侧部的中线上，当腘横纹上7寸。或直立垂手时，中指尖所指处）松解，针刀直达骨面，行针务必让患者感到酸胀剧烈，此时效果最好。
            3、横运法：在针刀提插时，与经络走行方法垂直运行针刀数次，这是一种加强刺激的手法。属泻法。有疏通经络，理气活血的作用。结合刀法，还有剥离软组织粘连的作用。此法在针刀行横行剥离法时，可结合运用，
               具体操作就是将针刀直插到骨面，在纵行疏通的基础上，将病变组织铲起，整体向一边移动，此时患者酸胀剧烈，就达到加强刺激的效果，多适用于身体体质好，急性发病的患者，如青年人，急性腰腿痛发作者，寻找敏感压痛点，运行此法，可迅速止痛。
               4、留针法：和针灸针留针一样，在行刀后，或刺入腧穴后，将针刀留在穴内片刻不动，加强得气或加强针感的持续作用，便于继续施术。
               朱汉章老师一直采用的操作方法是在针刀治疗中一个治疗点用一把针刀治疗，然后留下不动，继续用另一把针刀在另一个治疗上点上治疗，再留下不动，依此类推下去，直到所选治疗点都松解完后，再依次起针，这就是留针。
               有的人喜欢在同一人身上的一次操作，从头到尾用一根针刀，松解一个治疗点，立即起针再接着治疗另一个部位呢？后者的操作方法也是有一定道理的。但在临床实践中认真比较，其效果却有着明显的不同。首先是患者的感觉不同。前者术后，治疗部位异常轻松，甚至感到治疗部位有空虚感，治疗后的效果也明显，而后者则没有如此明显的效验。细分析其主要优越性大概有如下几点：①针刀既有针刺的作用，又有手术刀的作用，要充分发挥针刺的作用，就要考虑适当留一下针，加强刺激、激荡气血运行；②一个治疗点上一把针刀的操作是规范的，是符合无菌操作要求的，可以防止不同部位的交叉感染；③可以减少出血，操作中如损伤了小血管，即时起出针刀，血即迅速流出，若留一下针，人体的凝血机制起作用，起针后止血更迅速。同时，不起针可以有效地控制患者不变动体位，使治疗部位更精确。
               5、出针法：针刀出针时，由于针孔较毫针大，需要立即上无菌纱布并固定，以防出血和感染。
               四、针刀的综合效应
                  如果在一个患者身上同时存在敏感穴位和病变组织，就需利用小针刀的针刺效应刺激穴位，并利用手术效应对病变组织施行手术治疗，使其两种效应综合发挥，才能收到更好的治疗效果。操作时，先在敏感穴位或辨证所取穴位上进针刀，行针刺手法使病人得气后留针；再行病变组织的针刀松解。
               如颈椎病患者，颈部组织僵硬，活动受限，同时伴有上肢麻木，临床中，既要用针刀的手术的作用切开颈部僵硬的组织，还要寻找敏感压痛点和腧穴，如天宗穴进行刺激。
               腰椎病患者，腰部组织僵硬，活动受限，同时伴有下肢麻木，临床中，既要用针刀的手术的作用切开腰部僵硬的组织，还要寻找敏感压痛点和腧穴，如环跳穴进行刺激，这样就能达到事半功倍的作用。
               五、针刀的针刺作用与术前麻醉
               针刀治疗的针刺作用非常重要，就为临床中术前不打麻药效果好提供了理论依据，如果术前打麻药，小针刀就只剩下刀的作用了，病人没有针感的强烈刺激，就不会调动人体的积极性，去更好的修复损伤的机体。而不打麻药，则可以在术中与患者进行很好的交流，根据针感判断针刀的部位是否准确，针感酸胀为好，麻疼就要调整刀锋和深浅度，避开神经血管，这样临床中不但针感好，而且伤害神经血管的几率小。
               临床打麻药无非是为了减轻患者的痛苦，进针刀是针刀刺透皮肤达到病变组织的过程，针刀治疗时做到如下几点，同样可以达到目的：
               1、尽量选用快针刀。
               2、对于皮肤松弛的地方，可用手绷紧皮肤再进针
               3、准确：减少对正常组织的损伤，直达病所，患者会只有酸胀感
               4、迅速：左右双手密切配合，动作协调，进针时集中臂、腕、指力迅速进针，使得进针速度加快，刺激皮肤的时间缩短，对皮下组织及神经末梢刺激程度小，能够减轻疼痛。
               总之，针刀的镇痛作用是综合作用，粘连、紧张的肌肉、韧带，离不开针刀的手术刀作用，但是我们更不能忽视针刀的针灸作用，针刀的刺激就像针灸针一样，完全可以疏通经络，激发人体的修复机制，临床上一些非常危险的地方就可以充分发挥针刀的针刺效应，利用人体的自身反应，去修复损伤的组织，同时针刀的针刺作用也为针刀术前不用麻醉提供了理论依据。临床上一旦运用得当，可以起到事半功倍的作用。个人观点，藉此抛砖引玉。

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