腰椎间盘突出症的治疗方法——微创介入治疗技术

zhangluyitong

[ 本帖最后由 zhangluyitong 于 2012-1-30 17:25 编辑 ]

                                                      腰椎间盘突出症的治疗方法——微创介入治疗技术


, D* z9 R# L. S/ B% B, ~       1. 椎间盘化学溶解术（chemonucleolysis）
4 o! ?  I8 G" s+ {
+ C6 ~7 t; M' B" O3 m       椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作用，导致髓核或突出物的降解，通过缓解神经根的刺激和压迫达到治疗目的。该技术主要用于突出型、脱出型LDH。大量基础和临床研究显示椎间盘化学溶解术不失为可供选择的治疗方法之一。目前在我国存在的问题是应该明确该疗法的适应证，严格规范技术操作。由于有些操作人员未经正规培训，治疗不规范，造成各种并发症及意外时有发生。因此有必要对胶原酶化学溶解术安全性及操作规范进行探讨。根据笔者几年的临床经验和相关研究，体会到胶原酶化学溶解术安全性取决于以下因素：①正确选择适应证和禁忌证；严格按照规范操作；③认识胶原酶误入蛛网膜下腔的危险性及预防措施。

       （1） 适应证：① 临床诊断明确、保守治疗无效的慢性LDH；② 急性和亚急性LDH；③突出型和脱出型LDH；④突出物中央钙化、周围未钙化的LDH；⑤合并轻度骨性椎管狭窄未出现神经卡压和马尾神经综合征。
, A# ]' J9 v& ^% {5 Q7 S
! K+ d( }; _; ]( l6 W      （2） 禁忌证：①合并骨性椎管狭窄出现神经卡压和马尾神经综合征；② 严重的双侧侧隐窝狭窄或病变同侧侧隐窝狭窄；③ 突出物严重钙化者；④有严重药物过敏史病人存在明显的忧虑；⑤ 严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病患者；⑥ 孕妇及14岁以下的儿童。

, |6 M7 k" p/ K  o/ W( c& R      （3）认识胶原酶误入蛛网膜下腔的危险性及预防措施：①动物实验表明胶原酶注入大鼠蛛网膜下腔导致脊髓出血和坏死，实验大鼠全部出现后肢瘫痪。提示胶原酶误入蛛网膜下腔可引起脊髓损伤。②临床观察发现骶裂孔硬膜外前间隙穿刺置管可引起延迟性脊麻，发生率为1.22%。③胶原酶化学溶解术时局麻药试验剂量观察时间应延长到20 分钟，20 分钟后无脊麻征方可注入胶原酶，本法称之为延迟性脊麻试验。推广本法经临床大样本观察是预防胶原酶误入蛛网膜下腔的有效措施。

7 v; X' z* f8 T6 {$ E( |' _  n       2． 经皮椎间盘切吸术（percutaneous lumbar discectomy， PLD）
+ @# W; f: E# }4 A8 t- M
　   PLD的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力，从而减弱或消除神经根损害的张力机制。临床报告随机对照研究优良率不足70％，适应证只有10～15％。需手术患者适于此技术，但操作盲目性大，术后复发率高。疗效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术，目前多不单独应用此技术。
9 l( Z* y7 P( A, ~0 {
       3. 经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）
, V3 B2 v0 H: Q5 v7 x　
       操作与PLD相似，它是利用激光产生热能，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力，缓解根性症状。Choy等报告优良率78％，但随后大多数作者报告疗效明显低于化学溶解术。该手术同样为非直视微创手术，其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。

       4． 内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy， MED）　
6 K, e. D$ E! v, d5 j9 f2 D
- t) \: L* N% _( V* @6 n. L      （1） 内窥镜按入路分三种类型：①后外侧经椎间孔入路椎间盘镜。②前路腹腔镜。③后路椎间盘镜：即标准椎板间椎间盘入路。
1 U3 w# J) Y# Y, R: F  @
' c9 W# M, j7 E# S/ E  {3 T" B8 t       （2）MED 适用于单节段旁中央突出、脱出，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统良好监控，避免了盲目性，精确定位，适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，脊柱稳定性好，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。