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颈椎病诊疗新观点 刘占平 葛玉枝 （郑州市骨科医院疼痛诊疗中心 河南 郑州 450003） 【内容摘要】颈椎病为临床常见病、多发病、疑难病，过去常常被视为中老年的专利，但随着现代生活和工作方式的改变，其发病率有逐渐增长且向年轻化、低龄化发展趋势。其病因病理、临床表现极为复杂，随着现代医学的发展和针刀医学的诞生，我们认为：现代医学对颈椎病的概念及其病因病机方面的认识并不十分确切。通过近20年的临床实践，以针刀医学技术综合治疗颈椎病以其疗效好，价格低，操作简单，低复发率正逐渐成为治疗颈椎病的主要方法之一。本文试图以针刀医学理论为指导，探讨分析颈椎病的新概念、病因病机、分型方法和诊疗新思路，从而为颈椎病的预防和诊疗提供理论依据。 【关键词】颈椎病；退变；病因病机；临床分型；针刀医学；动态平衡失调理论；力平衡失调理论；新观点；针刀闭合性手术 颈椎病为临床常见病、多发病、疑难病，过去常常被视为中老年的专利，但随着现代生活和工作方式的改变，其发病率有逐渐增长且向年轻化、低龄化发展趋势。其病因病理、临床表现极为复杂，但绝大多数都可通过非手术疗法治愈或缓解。随着现代医学的发展和针刀医学的诞生，我们认为：现代医学对颈椎病的概念及其病因病机方面的认识并不十分确切。通过近20年的临床实践，以针刀医学技术综合治疗颈椎病以其疗效好，价格低，操作简单，低复发率正逐渐成为治疗颈椎病的主要方法之一。本文试图以针刀医学理论为指导，探讨分析颈椎病的新概念、病因病机、分型方法和诊疗新思路，从而为颈椎病的预防和诊疗提供理论依据。 一、关于颈椎病的概念问题 对于颈椎病的概念，目前现代医学比较一致性的认识为是由于颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或/和压迫颈椎关节周围的神经、血管、脊髓等组织，并引起相应临床症状者，称之为颈椎病(Cervical spondylosis)[1]。按照这个概念来理解，颈椎病的发生首先责之于颈椎间盘的退变，进而则可能是因为颈椎间盘退变引起的各种继发性改变而发病。但是，临床上有相当比例的颈椎关节周围神经、血管、脊髓受累所引起的症状和体征并不能完全用这一机制来解释。 二、颈椎病发病年轻化问题难以用退变来解释 所谓“退变”，是指生理性变化达到高峰以后，伴随年龄升高而发生的形态与功能的减退。按照现行的标准，符合颈椎病诊断条件的青年患者比例逐渐增高[2]，王冰等对1009例21岁~83岁的人群调查结果显示，颈椎病总患病率为64.52%，其中21岁~30岁年龄段为36.61%[3]。甚至还有小于20岁的颈椎病病例报告。另一方面，基于椎间盘退变假说，以往开展了大量的致力于预防、阻止或逆转颈椎间盘退变的研究工作，姑且不论这些研究的结果如何，仅从临床实际来看，青年时期，椎间盘尚处于生长发育阶段，预防或治疗其退变从何谈起？即使是30～40岁的中青年人也会发出这样的疑问和感叹：“我还不老，怎么会退变？！”对中老年而言，颈椎间盘“退变”是每个人都会发生的生理现象，逆转或阻止其“退变”是不可能的，所以，希望通过某种药物来延缓或阻止其“退变”也许可以做到，但如果让没有临床症状的人长时间服用这种药物，恐怕也是不现实的。所以，这些病理变化都无法用“退变”来解释。 三、颈椎关节的形态学改变与临床表现不一致 无论是尸体解剖，还是影像学检查，颈椎关节的形态学改变是普遍存在的，影像学表现出的颈椎生理弧度消失或反弓、颈椎间盘膨出或突出是临床存在的，但仅有其中的一部分人出现临床症状，所以，并不能完全用“压迫”和“退变”来解释颈椎病的发病机制。其临床症状和体征的出现，可能更多的是由于物理的或化学的因素“刺激”而引起。如何进一步证实这种机制，特别是如何在临床诊断和疗效评价方面，建立起可重复的指标体系是需要进一步研究解决的问题。 四、关于颈椎病的发病机制问题 颈椎病发病的确切病因病理目前尚不完全清楚，西医学主要有： 1、机械压迫学说[4] 该学说通过临床研究和动物实验提出发育性椎管狭窄是造成脊髓型颈椎病的主要原因，骨性压迫是引起椎动脉型颈椎病的主要原因。 2、生物力平衡失调学说[5] 该学说通过动物实验证明，切除动物颈部的软组织后可造成颈椎病，提出颈部软组织缺损是颈椎病发病的原因之一。 3、炎性介质学说[6] 该学说提出颈椎病是由于大量炎性介质释放所引起的自身抗原性免疫反应。 笔者认为：上述观点主要通过动物实验和实验研究等方法去研究颈椎病的发病机理，强调了人与实验动物的相似性，忽略了人体与实验动物之间的差异性；强调了骨组织在颈椎病发病过程中的重要性；忽略了软组织损伤在疾病发生发展过程中的重要作用；强调了外因的致病性，忽略了人体自我修复、自我代偿在疾病发生发展过程中的重要作用。 五、关于临床分型问题 西医学过去将颈椎病分为颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型、脊髓型、混合型。这种分类无疑对颈椎病的研究和治疗起了很大的推动作用，对罹患的组织器官描述得一清二楚：椎动脉型即是椎动脉受到挤压，影响椎动脉的供血，使大脑缺血缺氧，引起头痛、头晕、视物不清等一系列症状。神经根型就是神经根受到挤压，引起上肢痛麻和功能障碍。交感神经型就是交感神经受到牵拉影响而引起的一系列内脏和五官方面的症状。脊髓型就是颈脊髓受到挤压而引起四肢功能障碍等等。但是这种分型仍没能够使问题得以彻底解决，不能很好地解释这些挤压和牵拉是怎样引起的？挤压和牵拉的方式又是怎样的？为什么会出现挤压的部位与临床表现脱节？临床症状的轻重为什么与影像学提供的资料不成正比关系？这与过去只关注局部骨性病变，不了解颈椎病发病过程中软组织的重要作用，也不了解软组织损伤与骨质增生在颈椎病发病过程中的内在关系所导致的。 六、针刀医学对颈椎病的概念、发病机制、临床分型及治疗方法的新认识 针刀医学是朱汉章教授运用现代科学知识和方法，总结现代骨伤科关于慢性软组织损伤和骨关节损伤方面的最新成就，在现代西医外科“手术疗法”和传统中医“针刺疗法”的基础上，通过大量临床实践总结出来的新疗法，是一门新兴的自然科学，它将中医针刺疗法“针”与西医手术疗法“刀”熔为一体、把这两种器械的治疗作用有机地结合起来便形成了“小针刀”，将西医外科“手术疗法”和中医“针刺疗法”的有关理论统一起来，进行综合分析、加以取舍便形成了“针刀医学”。由于新的医学体系的形成，所以在临床上难以解决的问题于是就迎刃而解了（如软组织的粘连怎样松解）；难以达到的要求也从此达到了（如怎样彻底松解软组织的粘连）；一些错误的病因病理观点得以纠正（如“骨性关节炎、骨质增生形成”的“退变”理论）；含混不清的病因病理观点得以明确和再发现（如某某综合症（征）等等）；在诊断（比较具体、清楚）和治疗上（简、便、廉、验，神效、速效）也上升到一个新高度，为世界医学史又添新篇章，所以针刀医学是真正意义的中西医结合，中西医合璧，形成质的飞跃，具有划时代意义，堪称我国的第五大发明。为此，我国已故著名中医骨伤科专家尚天裕教授盛赞：“针刀结合新疗法，传统医术现代化”。著名医学家唐由之教授称：“针刀医学是中西医结合的典范”。笔者也深感朱汉章教授的伟大及其对现代医学、世界医学和人类的健康事业做出了巨大贡献。 针刀医学直接将人体作为研究对象，通过30余年大量的临床诊疗实践，在应用针刀医学技术治愈了大量的软组织损伤性疾病的基础上，再进行回顾性研究总结出来的新的医学理论，提出了动态平衡失调理论和力平衡失调理论[7]，就颈椎病而言，该理论仍以人体为直接试验对象去认识、研究和总结颈椎病的病因和病理机制，指出软组织的动态平衡失调和硬组织的力平衡失调，是颈椎病发病的根本原因。并强调了人体的自我修复和自我代偿调节功能在疾病的发生发展过程中所起的重要作用。主要包括以下内容： 1、软组织的动态平衡与失调和骨组织的力平衡失调的定义 针刀医学理论认为：动态平衡是指人体在生理条件下所能完成的各种生理功能，反之则为动态平衡失调。力平衡失调是指软组织动态平衡失调后，相应的骨关节应力随之发生变化，造成骨关节的错位或/和骨质增生[8]。 2、颈椎病的病因病机——软组织的动态平衡失调和硬组织（骨）的力平衡失调 针刀医学将颈部软组织和硬组织（骨）作为一个整体，研究颈椎病的发病原因和发病机理，分析软—硬两组织在疾病发生发展过程中的关系和相互作用，提出了颈部的软组织损伤引起的动态平衡失调是颈椎病发生发展的根本原因，在此基础上进一步发展导致颈椎骨关节的力平衡失调，引起骨关节微小错位和骨质增生。具体而言：在颈椎病的病理机制中，首先是从椎周软组织急慢性损伤点开始的，其病理过程都是在椎周软组织急慢性损伤后，人体以无菌性炎症的形式围绕软组织损伤部位的损伤点进行自我修复、自我代偿，最终引起病变组织本身、病变组织与邻近组织、深浅各层次相关软组织与其所附着的颈椎骨质之间形成广泛的粘连、疤痕、挛缩、堵塞（微循环障碍、代谢产物蓄积）四大病理机制。如果在人体调节范围内，没有引起软组织的动态平衡失调，就不会出现临床症状，或者临床症状比较轻微。随着病情的发展，四大病理机制加重，超出了人体的代偿范围，就成为四大病理因素直接刺激、卡压穿行其间的血管、神经，从而引起颈部软组织的动态平衡失调而出现血管、神经卡压的临床表现。在此基础上，如果牵拉其附着的颈椎骨关节，就可以导致颈椎骨关节的应力失衡，人体为了抵抗这种异常的拉力、压力和张力，一方面在应力点集中的部位，如钩椎关节和椎体前后缘就产生局部硬化、钙化，最终形成骨质增生。所以，针刀医学理论科学地诠释了骨质增生是人体对异常应力对抗性调节的结果[9]，而非“退变”，也就是说与年龄关系不大。另一方面，颈椎骨关节失衡的应力还可使颈椎椎体在水平面、矢状面、冠状面发生单一或者复合位移，当骨质增生或椎体位移刺激或压迫颈部的神经、血管、椎间盘和脊髓时就会引发神经、血管、椎间盘和脊髓受压的临床表现，这就是骨组织的力平衡失调。当压力不至于引起椎间盘突出压迫神经根时就不会出现神经根型颈椎病的临床表现。这也很好地解释了为什么颈椎关节的形态学改变和椎间盘突出的影像学表现与临床症状不一致和不呈正比的原因。 另外，由于颈部的软组织损伤部位不同，每个个体对刺激、损伤的反应程度不同，对刺激、损伤的代偿能力不同，对损伤的自我修复程度不同，所以颈椎病的临床表现形式也大相径庭，病情的轻重程度也不尽一致。也就是说，没有临床表现，不等于没有软组织损伤的病理表现（如粘连、疤痕、挛缩和堵塞）。只是这种损伤在人体的代偿范围以内，还没有引起颈部的动态平衡失调和力平衡失调，故没有临床症状，这时就不需要治疗；只有当损伤超过了自我代偿的范围，造成了平衡失调，出现临床症状时才需要外力干预，才需要治疗。换言之，外因(粘连、疤痕、挛缩，骨质增生等)是颈椎病的基础，内因(人体的自我调节、自我代偿)才是引发颈椎病临床表现的决定因素，外因必须通过内因才起作用。 综上所述，颈椎病的概念可否定义为：是由于颈椎周围的软组织因急、慢性积累性劳损后发生的软组织的动态平衡失调和骨组织的力平衡失调性改变，使神经、血管、椎间盘、脊髓等组织受到刺激、牵拉和压迫等而产生的一系列临床症状和体征。据此，针刀医学理论将颈椎病分为动态平衡失调型和力平衡失调型（以后再论述）两大类[10]。动态平衡失调型颈椎病是由于颈部的慢性软组织损伤在代偿过程中压迫了神经、血管，从而引起颈椎病的临床表现，相当于颈型颈椎病。这种类型又分为项韧带损伤型和椎枕肌损伤型。力平衡失调型颈椎病是在动态平衡失调型颈椎病的基础上进一步发展，导致颈椎骨关节的微小错位和骨质增生，压迫了神经、血管、椎间盘和脊髓，从而引起颈椎病的临床表现。主要表现为神经根型、椎动脉型、交感神经型和脊髓型颈椎病的临床表现。力平衡失调型颈椎病又分为寰枢关节移位型、钩椎关节移位型、椎体移位型三种。 如：C5~C7钩椎关节移位型颈椎病，颈部软组织损伤后形成的粘连、疤痕、挛缩，首先可直接压迫臂丛神经，出现臂丛神经受压的临床表现[11]，此时影像学无异常表现。随着病情发展，引起相应椎体的力平衡失调，使钩椎关节在矢状位、水平面、冠状面发生单一或者复合位移及骨质增生，压迫臂丛神经，引发神经根型颈椎病的临床表现。此时，颈椎X片检查会出现一个或者多个颈椎的钩椎关节骨质增生或者错位。再如：寰椎移位型颈椎病，由于椎枕肌(头上、下斜肌、头后大、小直肌)损伤以后，形成的四大病理因素压迫和牵拉通过枕下三角内的椎动脉、枕大神经、耳小神经及颈上交感神经节，从而引发椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病的临床表现，此时，影像学检查也无异常表现。随着病情发展，损伤的椎枕肌可牵拉寰枢椎，使之错位，加重椎动脉的压迫，出现严重的椎动脉型颈椎病的临床表现，此时，颈椎张口位X片可见寰齿间隙不对称，寰枢关节不对称，枢椎转移移位等寰椎错位的影像学表现 [12]。 通过针刀医学对颈椎病的分型的分析可以看出，就神经根型颈椎病而言，不同部位的软组织损伤可直接压迫臂丛神经，出现神经根型颈椎病的临床表现，也可以先引起骨关节的力平衡失调，导致骨质增生、骨关节微小错位压迫臂丛神经，引发神经根型颈椎病的临床表现。如果完全按照西医的颈椎病的分型，完全依据影像学的表现，即使采用开放性手术摘除了椎间盘，切除了骨质增生，扩大了颈椎椎管、横突孔，但由于软组织的卡压没有解除，所以就不能完全解除神经根的压迫，所以疗效不佳。相反，开放性手术切口所形成的粘连、疤痕可使软组织进一步粘连和挛缩，甚至有可能加重病情。而针刀医学颈椎病的分型，找到了临床上看似复杂、严重的颈椎病发病的根源和机制[13]，并找到了影像学表现与临床表现不呈正比的原因所在，从而为临床治疗提供理论依据。同时也让骨质增生症患者看到了治愈的希望，也为临床医生诊治骨质增生症指明了一条新的研究思路和治疗途径。大量临床实践证明：绝大部分颈椎病患者通过针刀医学技术综合治疗并配合功能锻炼是完全可以使颈椎病的症状得到改善或消除而治愈。 3 针刀治疗 3、1 针刀治疗目的 针刀诊治颈椎病的目的是恢复颈部软组织的动态平衡和颈椎的力学平衡。主要对其发病外因——颈椎生物力学的失衡进行调整和治疗。利用针刀特殊的结构设计和治疗手法，以闭合性手术方式不切除人体任何组织，而是发挥手术刀的切割作用和针灸的刺激作用，通过针刀、手法、药物理疗的综合治疗，剥离软组织的粘连，切开疤痕、松解挛缩、疏通堵塞，矫正错位，疏通经络，从而恢复颈部的生物力学平衡，治愈疾病。 3、2 治疗原则 治疗原则是针刀为主，手法为辅，药物理疗，器械辅助。椎周软组织的四大病理机制是颈椎病发病的基本原因，故针刀治疗颈椎病的原则也是针对软组织不同的病理变化而制定的，要实现针刀治疗原则，应通过点—线—面的针刀综合治疗，破坏颈椎病的病理构架，即针刀松解病变软组织的粘连、疤痕、挛缩和堵塞集中部位(点)，并切断它们的彼此的连结线(线)，即对不同层次、不同组织间的粘连、疤痕进行闭合性切割松解，再应用手法松解病理构架中各软组织间的残余粘连、疤痕，同时矫正骨关节微小错位(面)，然后应用药物理疗，促进人体的自我调节和自我修复，促进局部新陈代谢，加速代谢产物的吸收，最后对有骨关节错位的病人，使用器械固定错位的颈椎，防止再移位。 3、3 针刀治疗 3、3、1 体位与麻醉 根据需要松解的损伤软组织，可采取不同的体位：如松解颈部后侧的软组织，可取俯卧低头位或坐位或颈椎垂直牵引位。松解颈部侧面的软组织，可取侧卧位或仰卧位或者颈椎垂直牵引位。 针刀手术点用1%利多卡因局部浸润麻醉，每点注射0.5～1ml麻药。当然，也可以不用麻醉。 3、3、2 定点定位 （1）对椎动脉型颈椎病，触压枕骨下、下项线、寰椎后结节、寰椎横突、枢椎棘突，均可找到压痛点或硬结、条索状物，确定治疗点。（2）对神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病，通过神经定位、触诊定位、影像学定位三步定位法[14]对病变颈椎节段精确定位：第一步，神经定位诊断：根据患者主诉的疼痛、麻木部位，依据臂丛神经的分布和它所支配的肌肉，对颈椎患病的部位作出初步定位诊断；第二步，根据第一步的定位诊断结果，对相对应的颈椎及其上下2个椎体的棘突、棘间、关节突关节和横突进行触诊检查，触清棘突是否有偏歪、关节突有无隆起和左右横突是否对称，若有异常，则应检查是否同时有压痛和病理阳性物——硬结、条索状物、磨擦音等；第三步，影像学定位：观察颈椎X线五位片、颈椎CT或MRI片，注意是否有棘突偏歪，椎间隙变窄，生理曲度变直、反弓或成角，韧带钙化，双突影，双边影，椎体滑移，骨质增生以及颈神经根受压，若有，确定其发生部位。综合以上三步定位检查，即可对病变颈椎节段精确定位。若患者症状、体征与影像学不符，则以前两者为主要定位依据。（3）对交感神经型颈椎病，触压C6~C7棘突及两侧，枢椎棘突及两侧或C4棘突及两侧可找到压痛点或硬结、条索状物，再根据颈椎侧位X片，仔细查找这三个部位有无颈椎微小错位，以确定治疗部位。（4）对混合型颈椎病，则综合上述定位手段进行定位。 3、3、3 针刀闭合性手术 于上述治疗点，按针刀闭合性手术的四步进针操作规程、颈椎的针刀手术入路和手术方法[15]进行切割、剥离松解治疗。要达到针刀手术的预期效果，熟悉颈部精细解剖、体表投影是基础，准确定位是前提，纵疏横剥、铲剥、切割是手段，针刀是否到位是关键。 3、3、4 手法 根据颈椎X线片提示的骨关节异常的情况，选用针刀医学手法学中的颈椎手法分别予以矫正。需要注意的是对没有骨关节错位的病人，针刀术后也应使用针刀手法学的拔伸弹拨手法，以防止病变部位的粘连、挛缩重新产生。 3、3、5 药物理疗 针刀术后可予以疏筋活血，温经通络、补益肝肾类中药，针刀术72小时后可选用理疗措施，促进手术部位康复。 3、3、6 疗程 一疗程包括一次针刀手术，一次手法及术后用药理疗。3次为一疗程，每疗程间隔5～7天。对轻、中度颈椎病，一个疗程治愈，少数重度病人两个疗程可治愈。如治疗两个疗程无效，应考虑诊断是否正确，针刀治疗点选择是否正确，针刀手术是否到位，或者手法未能纠正骨关节的错位等因素。 4、结语 综上所述，针刀医学是一门新兴的医学学科，它正确阐述了软组织损伤理论和骨质增生理论，正确揭示了颈椎病的病因病理本质，诠释了临床中用现代医学无法解释的一些病理机制和现象，其理论观点和治疗方法比较符合临床客观实践的，是治疗颈椎病等软组织损伤性疾病较理想、较有效的治疗方法。针刀医学技术值得临床大力推广应用。（注：文中一些观点可能有些偏颇，甚至有些可能是错误的，有待进一步商磋，不妥之处，敬请各位专家、同道批评斧正。） 参考文献： [1]孙宇，陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志，1993；31(8)：472—476. 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发表于 2013-7-23 22:57:11