针刀与动态解剖1

郑州小针刀

研究动态解剖，除了要掌握各器官的动态与功能的关系以外，还要对针刀手术有所裨益，这才是根本目的。在动态下，人体各部分，包括骨、肌、腱、神经、血管及内脏器官都会有相对位置的改变，这些改变早已为人们所注意。在中立位时，颈椎棘突的排列呈水平向后稍向下的状态；在后伸位、仰头时，棘突可互相贴近甚至接触成吻状；在前屈位时则棘突相互间距离加大成扇股状。在肘部尺骨鹰咀与肱骨内外上髁之间形成一种骨点关系，屈肘时三点呈三角形，直伸时则三点在一条直线上。上肢中立位时，肩胛骨喙突的后内侧有血管神经鞘存在；当臂外展时，血管神经鞘则移动到喙突的后方，即喙突的深面。在摄取腰椎X线片时，仰卧位是常规照像法；但在做腰椎间盘突出症等腰部针刀手术时须俯卧(图1-4-05-06)并腹下垫枕的体位，使腰前突变平，棘突间隙开大，使术野变得开阔，有利于针刀操作；如果此时要摄X线定位片，若仍用仰卧位，就不会客观的反应出俯卧位的相对位置。
    人体在不同的动态中，其组织器官的相对位置会相应改变，这是大冢公认的。那么，它在针刀操作中有何意义呢？

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2 P5 m9 I0 d- {' Q2 e  1-4-05俯卧腹下垫枕时横突的体表投影X线像
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    首先，必须了解皮肤的特性以及它和内部组织器官之间的关系。皮肤可随体位不同而移动位置。这时，皮肤与内部组织之间的相对关系便发生了改变。这一点，在针刀闭合型手术治疗的操作中极为重要。不重视这一问题，有时会导致严重的后果，可说是差之毫厘，谬之千里。如病人抬头或低头改变了体位，很可能原来的定点移动到C¨或C。节段的位置上。如果定点的位置不对，治疗的节段就会错误，怎能取得疗效呢！再比如，冈下肌损伤针刀治疗时，论其部位是绝对安全的；但是，在定点后，病人紧收双臂或耸肩，由于    AB
肩胛胸壁关节极易活动，使肩胛骨改变了位置；针刀直刺下去，本应到达骨面，但因肩胛骨已经移位，针刀下面已经不是肩胛骨面，岂不容易出现意外损伤！

0 P7 V/ c- ]0 ~" V0 j# y- O    其次、由于体位的不同，骨结构各点的相对位置可发生改变。如腰椎的棘间与横突的关系。当正常腰椎前突状态时，同一椎体的横突应较同一椎体与下一椎体的棘间相差半个椎体，即上移半个椎体的位置（看解剖图谱都是这样）。当将人体置于俯卧位且腹下垫一80mm高的软枕时，腰椎呈平直或稍呈反弓状态。此时，上下棘突之间的间隙应开大，在反弓状态下的脊椎中心点上方的棘突应向共侧移位，中心点下方的棘突应向尾侧移位；而横突则应有相应的移动，即在脊柱反弓中心点直下方的横突几无移动，向头侧移位脊椎的横突应向尾侧移动，而棘突向尾侧移位的横突则应向头侧移动。这是理论上的认定。X线监视器下观察，Ls横突下缘
+ f# ]: W, S! ?' F, o7 Q; y: b仅有16%与L，~S．棘间接近平行；而有84%的L，横突下缘是在此线之上约1/4～1/3～1/2椎间隙的高度。也就是说，Ls横突绝大多数与其本椎的棘突相平行（如图1-4-04-05）。L。横突下缘88c7e都在L 4-L，棘间点水平线以上1/2椎间隙距离以上。而L，横突则平L。棘间水平线，也就是与肋弓下缘相平行，即L：。棘间、L3横突与肋弓下缘三者在一条水平线上。通过大量的X线下的研究，得出一个腰椎定点的基本规律：如图1-4-07
所示：以L．棘突旁开20—25mm定l点，再在L：。棘间旁20～25mm处定1点，该二点连线的中点即为L4横突的定点处（图1-4-06）。

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  \8 ^: \( \$ E& R4 F6 ]  h- ^, X    1-4-06俯卧位L3-5体表投影关系×图

    第三、比如做腰椎侧隐窝针刀松解术时，由于不同人的椎间隙或同一人的不同椎间隙的大小、形态有很大的个体性，故要做X线照像测量，以便准确定点。问题是摄什么样体位的X线像才畿准确地反映出个体特点呢？从实际出发，

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5 C1 ^4 U1 I8 g. G1-4-07俯卧位腹下垫枕体位棘间点横突点定点示意图
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应该以针刀闭合型手术时的体位摄取定位片才是最准确的；即俯卧位、腹下垫枕，同时要做好棘间定点及病侧的金属标记；只有这样摄m的X线像才会对定点有指导意义（金属标记应是已知直径的网球体，以消除放大率）。如果能在电视X线机下进行定点及操作当然更好。

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    第四、由于病理改变而造成脊柱等部位的病理性移位，则可造成原来对称的组织发生改变。比如：脊柱的旋转移位（要通过临床检查和X线片的特殊征像来认定），使本来对称的椎板、横突骨面与皮肤间的距离发生改变，一侧距离深，一侧距离浅。这在针7]操作巾也应事先有所估计，才能得心应手。

    第五、机体在不同姿态下，神经干、大f 管与某些骨点在体表的投影关系会发生改变，在针刀操作中也应予以注意。在做针刀闭合型手术治疗时，就要r解不同动态下，血管、神经、组织、器官、骨点等均可有所变动，并要掌握变动的规律，为安全、准确进行针刀操作打下良好基础。
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* X( m2 T  q9 r! A2 O    附：C型臂X线机下关于腰椎横突形态及其体表投影关系的研究

    论文摘要：针刀闭合型手术的手术入路必须了解体表标志与体内标志之间的科学关系，才能做至0进刀准确无误。为此目的，在C型臀×线电视下进行了腰椎棘突间点与腰椎横突对应关系的研究。随机取56例病人，在俯卧位下，在体外手摸定出棘间点，并以金属球标记，进行X线下透视，图象进入计算机，然后计算出各种不同状态的百分比。取得了比较准确的结果。即L5横突下缘有84%在Ls-S．棘间点上1/4—1/2椎间距离．L。横突下缘则有88%在L。一，棘间点上1/2椎间距离以上；L3横突则平L，一；棘间水平线。这一研究，对针刀的手术操作有着重要的指导意义。
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    由于缺乏基础研究，许多针刀操作方面的规范没有足够的科学研究验证。如腰椎的针刀闭合型手术的定点，棘突间点与下位腰椎横突之间是怎样的投影关系始终是个谜，令实施针刀操作的医生无所适从，因而影响针刀闭合型手术的疗效。为了解决这一问题，特在C型臂×线机电视监视下进行了临床研究，取得了可喜的成果，现将部分研究结果报告如下。
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& T6 z* Z$ T/ l& g8 s4 F2 h* {4 R    【材料】  随机取拟进行腰椎部分针刀操作的病人56例，其性别、年龄分布见下表：

  年龄段20岁l20—30岁  31—40岁  41—50岁  51～60岁  61—70岁70岁T    总计

    男    1    2    9    9    4    6    1    32

    女    0    3    6    4    0    9    2    24

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, T5 c: q6 `5 h3 a( C! R8 P    【方法】  俯卧位，腹下垫枕6～lOcm，使腰部呈反弓或平直位。以手指触摸的方洼确定棘突问的位置，将此点皮肤做上标记，再以金属网球固定（以此种手指触摸方法来标记棘间点的误差为丝10.9%)，通过C型臂X机透视，记录于电脑中，然后进行电脑制作与测量。将L，、L。左右横突下缘的最低点连线，观察与所定棘间点的相互关系。同时观察L，横突与L!一L、棘突问点的关系：
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另外，还观察了Ls、L4、L3的形态和Ls横突下缘与骶骨上缘之间的关系。

    【结果】  按以上观察各项，其结果分述如下：
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' \6 p3 e- _, _* m% j* J0 ^    一、L，横突与L s-S,棘间点之间的关系：基本关系是Ls横突与Ls棘突平行。
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    1、Ls横突下缘与Ls-S,棘间点在同一水平线上者，占16.07%；
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0 o' Z5 I# F* K& g. b* k    2、Ls横突下缘在Ls-S,棘间点上1/4椎间高度者，占41.070/0；

0 @5 s: p: `7 e    3、Ls横突下缘在L，一S．棘间点上1/3椎间高度者，占25.000/0；
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, \0 @2 B0 w1 c& d" H5 x    4、Ls横突下缘在Ls-S,棘间点上1/2椎间高度者，占17.860/0。
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- p. C$ z1 m( C# c+ J# w: O    二、L。横突与L 4-L，棘间点的关系：此点介于L，横突与L。棘间点连线的中间点上。

    1、L。横突下缘与L 4-L，棘间点在同一水平线上者，占4.65%：
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    2、L。横突下缘在L。-L，棘间点上1/4椎间高度者，占1.78 010；

# H, ?; t0 Y% }) i! y2 b- b    3、L4横突下缘在L4-L，棘间点上1/3椎间高度者，占8.920/0；

' m; s& Z: Y6 K; q: I7 \4 A    4、L4横突下缘在L4-L，棘间点上1/2椎间高度者，占78.50%；

    5、L4横突下缘在L4-L，棘间点上2/3椎间高度者，占10.80u/0。
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    三、由于在透视下的图像有未包括或未完全包括L3横突的，故仅观察30例L，横突体（尖）．下缘与上缘与L 2-L，棘间点的关系。其结果如下：L，与L。棘间水平线平行。
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    1、L 2-L，棘间点与L3横突下缘平行者占3.33%;

    2、L 2-L，棘间点与L3横突体（尖）平行者占16.66%：
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