先天性脊柱侧凸的治疗方法

大老李

                                                                                先天性脊柱侧凸的治疗方法
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　　影响先天性侧凸治疗的因素很多，如患者年龄、性别、畸形部位，侧凸程度、节段长短、畸形类型、可屈性及进展性等均有重要意义。医生应根据不同情况，选择不同治疗手段。

　　一.非手术治疗
1 J. j6 l* a0 ]8 C: s8 ?% R　　先天性脊柱侧凸不同于特发性侧凸，对体操疗法，物理疗法，运动疗法，电刺激疗法等无效。risser石膏矫形治疗，由于石膏沉重，常并有压疮、胸廓变形、肺功能低下等问题，目前已大多放弃或少用此种疗法。因此，在先天性脊柱侧凸非手术治疗中主要是支具疗法，现将其支具治疗的适应证及其疗效作一简述。

　　尽管支具疗法是先天性侧凸非手术治疗主要的或唯一的治疗手段，但不是所有的先天性侧凸都适用于支具治疗。其适应证是有一定限度的，对尚未发育成熟、畸形逐渐加重，侧弯节段长且柔软的患者适应于支具治疗。对无进展的病例不需要应用支具，更不适用于畸形已有自动改善的病例。而对节段短且僵硬的病例，支具治疗几乎无效。可屈性在治疗选择中占重要位置，因此，在治疗前通过直立位、平卧位、牵引位、或侧屈位检查，详细了解其可屈性程度。如侧凸小于50°，可屈性大于50%，一般支具治疗效果良好，如侧凸在50°～75°之间，可屈性在25%～50%之间，支具治疗可能有益，而对侧凸大于75°，可屈性小于25%者，支具治疗几乎无效。

　　常用的支具有两种：
! G. E* E( o- P/ c# A　　1.milwaukee支具  又称颈胸腰骶支具。适用于治疗颈胸段和胸段侧凸。颈胸段侧凸可使用肩环，同时在头侧方加支撑垫，凸侧肩和上胸段施加一个向下向内的压力，在对侧较高平面施加一个侧方对抗力。上胸段侧凸可不用头侧方支撑垫，而只用肩环，或用斜方肌垫。对中胸段侧凸，在凸侧应用标准胸垫，若患者同时还有另一原发或继发的腰段侧凸，应加腰垫。

, V  T4 R( ?. o4 f+ K- b　　2.胸腰骶支具（tlso） 胸腰骶支具适用于胸腰段和其以下水平的侧凸。顶椎在t10或更高水平的先天性侧凸均用milwaukee支具。顶椎在胸腰段的侧凸，要在胸腰段凸侧加一矫正力，而在胸部对侧上方水平置一对抗力。顶椎在腰段的侧凸，不在腋部施加对抗力，而在胸廓下部。

　　支具治疗是一个长期而困难的治疗方法，必须要求家长及患者合作。要求患者全日穿戴支具，每日只允许有一小时脱下的时间，不允许间断穿戴，部分时间穿戴，或按季节穿戴，穿戴时间直至发育成熟，垂直生长停止。risser征4级（度），停掉支具一般尚需2年，第一年由全日穿戴过渡到由白天穿逐渐改为夜间穿戴，第二年完全夜间穿着，过早过快停掉支具会造成侧凸加重。

　　二.手术治疗
　　不能用一种手术方法解决不同年龄、不同类型和不同情况的先天性侧凸，必须对具体情况加以分析，对治疗方法进行选择。
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8 V# w0 w2 e6 V: }9 p0 ^　　1.单纯脊柱融合术
) I0 P/ x  W6 S5 H9 o, c　　手术目的主要不是矫正侧凸，而是稳定脊柱，防止侧凸进一步加重。特别对那些僵硬型，支具矫正无效，侧凸加重者，应行单纯后融合术。如对单侧不分节的侧凸，不要将不分节上下可活动的单元融合过多，植骨量要足够，最好用自体骨移植，若患者年龄小取髂骨有困难时，也可用同种异体骨。
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/ V9 y% Q6 I, y1 x7 D/ ^6 O  Y) D　　2.石膏矫正下后路融合术
　　适用于那些年龄小（9岁以下），难以作置入器械矫形，而可屈性大且进展型的侧凸。
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　　3.牵引矫正后器械固定融合术
　　先天性脊柱侧凸，术前给以缓慢长时期牵引，可避免手术一次突然矫正牵张，这时防止脊髓神经并发症，增加手术矫正率有着重要意义。术前逐步加大牵引量，了解患者有无麻木、疼痛、肌张力、肌力及反射等改变。达到满意的矫正程度后，行器械固定植骨融合术。术前需作脊髓造影，以排除椎管内并存的异常。术中要做脊髓电生理监测，并同时作唤醒试验。常用的矫形固定器有harrington器械和luque器械。但有时因先天性脊柱侧凸缺乏椎板间隙，luque椎板下穿钢丝比较困难，同时不如harrington器械撑开性能，故单纯luque器械较少应用，常与harrington器械联合应用。

　　4.骨骺阻滞术
　　其原理是将凸侧骨骺破坏，使其融合，阻滞凸侧的过度生长，而保留凹侧骨骺，允许凹侧生长。一般采取前、后路将半侧椎体骨骺和小关节联合融合。此手术适合于少儿，而不适合近成熟患者或后凸患者。
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　　5.半椎体切除或楔形截骨术
3 U2 X  u9 R! }5 @! ?2 B9 F- a4 ?　　适用于僵硬型成角畸形患者，应在继发性侧弯尚未发展成结构性侧弯时手术效果更好。

( A4 [" T3 ^+ u: W2 r先天性脊柱侧凸的治疗方法的延伸阅读——先天性脊柱侧凸的并发症
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　　先天性脊柱侧凸患者会并发许多其他畸形其中发生比例最高的是泌尿生殖系统的异常，如单肾，双输尿管交叉肾异位，尿路梗阻等等。除此之外还往往伴有许多其他异常如先天性心脏病，Spregel’s畸形， Klippell Feil畸形，Goldenhar综合症，全骶骨或半骶骨发育不全，肛门闭锁等。
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　　还有不少患者合并有脊髓异常其中脊髓纵裂，脊髓栓系综合症是最常见的。因此对于先天性脊柱侧凸患者应全面检查作出正确诊断。对于先天性脊柱侧凸最重要的是判断侧凸的进展，但有时初诊时很难作出决定例如某些混合型畸形的患者因为同时存在多种畸形，包括半椎体，骨桥畸形不同的部位可能抵消了相互之间的作用而使脊柱达到平衡，进展可能性小。这样需要密切随访，对畸形进展的潜力作出及时而正确的评估。
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