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局部麻醉药应用于某部位神经末梢和神经干，暂时阻断身体某一部位神经冲动的传导，产生相应区域的麻醉作用称局麻。椎管内麻醉也属局部麻醉范畴（另节专述）。局麻的管理和所需设备简便，病人清醒，对重要脏器功能的干扰较小，故值得采用。而局部浸润麻醉法是在施术部位的组织内给予分层注射局麻药物，使局部神经末梢受到阻滞。此法适用于身体较表浅部位的手术应用。针刀闭合型手术中除较大的关节松解术外，余者均可采用局部浸润的方法麻醉。应用这种方法麻醉，完全可以满足病人无痛的要求，也完全可以适应针刀操作的需要。 常用的局部麻醉药有两类：一类是酯类局麻药，常用的是普鲁卡因和丁卡因；另一类是酰胺类局麻药，常用的是利多卡因和丁哌卡因（布比卡因）。这些药物的理化性质、麻醉效能、药物浓度、最大剂量等，请见附表1-05。下面分别介绍局麻药的作用方式、生物转化和常用的局麻药。 【局麻药的作用方式】 局麻药是通过四种方式发挥作用并维持麻醉状态的。 1、扩散麻醉药分于按着浓度进行移动，通过组织液、纤维组织、神经鞘及其他非神经组织，然后扩散到神经束。因此，局麻药显效速度与药物浓度对数成正比，即浓度愈大，扩散愈快，显效亦快，反之则慢。 2、穿透扩展到神经鞘膜后的药物分子，需穿透鞘膜和神经细胞膜才能发挥麻醉作用。这种对神经细胞膜的穿透性和麻药分子的亲脂性就是麻醉药的活性所在。而这种穿透性和亲脂性取决于该种麻醉药的解离程度(即解离常数( pka)和机体局部环境（即组织液）的pH值。不同局麻药的pka值亦不同。带用的局麻药的pka值均在8—9之间。当pH值为9时，此时药物分子的解离率高达100%，而当pH值下降，即在酸性环境中（如有炎症的部位）时，麻醉药效将明显降低。 3、分布局麻药主要分布在神经细胞间隙、细胞膜和轴浆内。而对神经起阻滞作用的主要部位是神经细胞膜和轴浆内。所以局麻约到达细胞膜时产生部分阻滞，而进入轴浆内时才会产生完全阻滞。 4、固定局麻药有较大的游离分子表面，它同神经纤维膜表面接触而起固定作用，从而产生对神经的有限局部阻滞作用。 【局麻药的生物转化和排泄】局麻药物通过吸收．再分布、分解和排泄四个过程而清除。 1、 吸收进入组织后的麻醉药被细胞外液所稀释，被毛细血管摄取，最后进入血流。其吸收速度取决于注射部位的血液循环状态。各不同部位吸收速度依次排列如下：静脉>粘膜表面（咽喉、气管）>支气管粘膜>皮内、皮下>尿道粘膜>食道胃粘膜。 2、 再分布人血后的麻醉药大部与血浆蛋白结合，再分布到其他组织中去。血循环越丰富的部位再分布量越多。不同药物与血浆蛋白的结合比率也不同，如丁吡卡因结合量84%、丁卡因75010、卡泼卡因55010，而普鲁卡因仅为5.8%，所以普鲁卡因排泄就快。另外，创伤、 心肌梗死、肿瘤、吸烟、肾功不全等会增加血液中局麻药的含量，会进一步增加全身的毒性。这些药物会随同血流进入肺、肝、脑、肾，而后才到肌、脂肪和骨组织内。 3、 分解局麻药分解主要为两个途径，一个是肝脏分解、破坏解毒。大部分酰胺类药如此分解；另一个是酯类局麻药在血浆中被乙酰胆碱酯酶所水解。前者分解速度慢，所以，药物作用时问较长。 4、排泄所有局麻药大部分以被水解生成的代酣产物从肾脏排m，有少部分以原形状态从肾脏排m。利多卡因在肝脏分解后，约20—30c70以上以药物原型由尿排im。凶此，肝功能异常者利多卡冈的半衰期延长，排泄变慢。 【局麻药的全身作用和变态反应、毒性反应】 正常用量的局麻药，经体内代谢后不会引起全身反应；如局麻药用量过大，浓度过高，特别是误入血管后会出现以心血管和巾枢神经系统为主的多种不良反应表现。病人的低蛋白血症，肝肾功能障碍，短时间多次给药者易发生中毒反应。具体反应有以下几种： 1、中枢神经系统的反应起初表现为眩晕、烦躁不安、肌肉震颤，继而发展为神志错乱，全身性肌肉强直、阵挛性惊厥；可造成呼吸困难、二氧化碳蓄积与低氧血症；进一步转入昏迷、呼吸麻痹。静脉注射安定、咪唑安定、硫喷妥钠、异丙酚等，可阻断惊厥的发生。一般说来，局麻药引起的惊厥是抑制的减弱而不是兴奋的加强，所以局麻药作用越强越容易引起惊厥。利多卡因之所以取代普鲁卡因的重要原因之一是普鲁卡因易影响中枢神经系统。 2、对心血管系统的作用局麻药对心血管系统的作用表现为心肌兴奋性降低、收缩力减弱、传寻速度减慢、不应期延长、血管平滑肌松弛、小动脉扩张等。也可因中枢兴奋而引起暂时性血压升高、心率加快，继而又表现为心率减慢、血压下降、传导阻滞。心脏对局麻药的耐受性相对较高，中毒后常见呼吸先停而后心跳停止。这种情况在布比卡因中毒时常有发生，一旦心跳停止则不易复搏。另外，局麻药有抑制异位起搏点的自律性，有利于心律失常的纠正，利多卡冈为首选药。 3、高敏反应与变态反应应用小剂量局麻药即m现毒性反应者可考虑为高敏反应。除体质外，单胺氧化酶抑制剂（如优降糖）有增强局麻药（可卡因）诱发惊厥的可能一大剂量哌替啶有可能增强利多卡因引起的中枢毒性一不同的局麻药其毒性也有差异，利多卡凶引起中毒的浓度和正常剂量之间有较宽的幅度，而布比卡冈幅度较窄。 4、中毒反应的防治局麻药发生中毒的主要原因是血管内意外注药、短时间重复用药使血中局麻药的浓度超过阈剂量（表1-06）所致。因此，在浸润局麻时，确保不注入血管和控制药物总量是预防中毒的根本。合理选择局麻药及其浓度和良好的药物配伍，既可增加局麻效果，又可减少局麻药用量，从而降低中毒反应的发生率。坚持应用毒性较小、作用较好、浓度适当与荆量合适的局麻药是最佳的选择。 【常用局麻药】 1、利多卡因利多卡因是酰胺类中效局麻药，可用于多种麻醉方法，有全能局麻药之称：本药性能稳定，可耐高压消毒及长期保存。PH值为9，与生理盐水近似，对组织无刺激性。局部血管扩张不明显，加入血管收缩药可延长作用时间？本药安全性大，能穿透粘膜。与相同浓度的普鲁卡因相比，本药起效快，作用持久，麻醉效果强，而且是抗室性心律失常的首选药物。 利多卡因浸润麻醉用0.25qo~0.5%等渗液；神经阻滞和硬脊膜外阻滞时用1%~2%的浓度；表面麻醉用2010～4010的水溶液。一次最大安全剂量为0.2—0.4g。如血中浓度达到5mg/ml可出现中毒。如果一次将400mg利多卡因注入血管则有发生心脏骤停的可能。对中枢神经亦有毒性作用，先期昏睡，随即可出现晕厥和休克，应特别注意。 2、普鲁卡因属脂类局麻药。该药与利多卡因比，亲脂性低，不易穿透粘膜；体内代谢快，半衰期短，作用时间较短；弥散性差，起效时间慢。此药主要用于痛点注射。注射后1～3mln起效，维持30～45．mn。用药过量可引起中毒，偶见过敏反应，用前应按规定做过敏试验。成人一次最大剂量为lg。其他多种局麻药，请参考局麻药物表1—05。 | 
发表于 2013-2-12 23:24:38
