臀区及股后区 解剖要点

医学爱好者

臀区及股后区
(一)切口
尸体俯卧位。作如下皮肤切口(图0-3)。
1．上切口从髂前上棘起沿髂嵴切到髂后上棘，再向内侧切至骶部正中。
2．正中切口 由上切口内侧端沿骶部正中垂直向下切至尾骨尖。
3．下切口继续沿臀沟至臀部外侧作一弧形切口。
4．膝下切口过腘窝下方(相当胫骨粗隆水平)作一横切口。
5．股后纵切口 由第3切口中点向下沿股后正中线纵切至膝下切口。
将臀区皮肤翻向外侧，将股后区皮肤向两侧翻开。注意切口不宜过深，以免损伤浅筋膜中的血管、神经。
(二)层次解剖
1．解剖浅筋膜及臀区皮神经臀区皮下组织纤维致密，充满脂肪。于髂嵴上方、竖脊肌的外侧、皮下组织内寻找由第1-3腰神经发出的后支，即臀上皮神经。在臀大肌下缘中点附近寻找从下向上的臀下皮神经2-3支(为股后皮神经的分支)。有时这些神经不易找到，不必用过多的时间去解剖，股后部浅筋膜中无重要结构，可直接去除。
2．解剖深筋膜观察臀区深筋膜即臀筋膜，位于臀大肌表面，非常发达。它发出纤维束深入到臀大肌肌束内，故不易清理。追查臀筋膜的延续，可见其向上附于髂峭，向外下方移行于阔筋膜，向下移行于股后深筋膜。观察后可沿肌纤维方向仔细剥离并除去深筋膜。
3．解剖深层结构
(1)解剖臀大肌及股后皮神经：在臀大肌下缘中点，相当于臀大肌下缘与股二头肌相交 之处，纵行切开深筋膜，一直到达腘窝。在深筋膜的深面，可找到股后皮神经。修洁臀大肌的上、下缘。沿臀大肌起点约2cm处弧形切开臀大肌，将此肌分为内、外两份。切开臀大肌时注意不要损伤其深面的血管、神经，最好在未切断该肌之前先用手指或刀柄伸人臀大肌的深面，作尽可能地分离，一边切断肌肉，一边注意其深面的血管、神经。臀大肌切开后向两侧翻开，用镊子清理进入臀大肌上部的臀上动、静脉的浅支，以及 进入臀大肌下部的臀下动、静脉和神经。将臀大肌向外侧翻开，有时可见到此肌与股骨大转子之间有滑液囊，戳破此囊有粘液淌出。
(2)解剖出、入梨状肌上孔的血管、神经及臀部肌肉：首先清理梨状肌上缘，使之与臀中肌分离，然后切断臀中肌的中份，将此肌翻开即可见到臀小肌。在梨状肌的内上方可找到由梨状肌上孔穿出的臀上动、静脉和臀上神经并修洁之。臀上动脉分浅、深两支，浅支分布至臀大肌，深支伴臀上神经分布至臀中、小肌之间。
(3)解剖出、人梨状肌下孔的血管、神经：在梨状肌下方能看到人体最粗大的坐骨神经，在其内侧为股后皮神经，再向内侧可找到臀下动、静脉和臀下神经，它们分布至臀大肌，依次解剖和修洁这些神经、血管，并保留。在坐骨神经与骶结节韧带外侧缘之间的间隙内可解剖出阴部内动、静脉和阴部神经，这些血管、神经行径隐蔽，离开梨状肌下缘后，立即进入坐骨小孔，然后走向坐骨直肠窝至会阴部，可不必追踪，待解剖会阴时再仔细观察。
(4)观察坐骨神经的行径及其深面的肌肉：垫高膝关节，使大腿后伸。清理坐骨神经周围的结缔组织，可见该神经自梨状肌下孔穿出后(有时在梨状肌上缘或梨状肌中穿出)行于坐骨结节与股骨大转子连线的中点偏内。坐骨神经于臀大肌下缘与股二头肌长头起始部之间位置很表浅。提起坐骨神经，在其深面由上而下清理上 肌、闭孔内肌腱、下孔肌和股方肌。垂直方向切断股方肌并翻开此肌，可见其深面有闭孔肌腱。
(5)观察股后区的肌肉、神经和血管：大腿后区内侧有位于浅层的半腱肌和位于深层的半膜肌；外侧有股二头肌。半腱肌、半膜肌起于坐骨结节，分别止于胫骨上端和胫骨髁内侧面。股二头肌的长头起于坐骨结节，短头起于股骨嵴，两头会合后移行于肌腱，止于腓骨小头。在股二头肌深面，追踪坐骨神经，可见它发出许多肌支，支配股后区肌群及部分大收肌。在坐骨神经的深面找到3-4支穿动脉，它们穿过短收肌、大收肌，营养股后区的肌肉。
腘窝及小腿后区
(一)切口
作如下切口(图0-3)：
1．在腘窝下缘已有一横切口。
2．于内、外踝水平过踝关节后方作一横切口。
3．沿小腿后区正中作一纵切口，与切口1、2相连。将小腿皮肤翻向两侧。
4．由切口2中点作一垂直切口，直达足跟，把皮肤尽量向两侧翻开。
注意踝部的横切口不宜过深。
(二)层次解剖
1．解剖浅筋膜在外踝后下方的浅筋膜中解剖出小隐静脉及其伴行的腓肠神经，并向上追踪，直至它们穿进深筋膜为止。小心清除小腿后面及腘部的浅筋膜，观察小隐静脉穿入腘筋膜的位置，观察小腿后面中、下份小隐静脉是否有穿通支与深静脉沟通，大、小隐静脉之间是否有交通支。沿腓肠神经逆行向上(向腘窝方向)解剖，于小腿后正中线，深筋膜的深面，可找到腓肠内侧皮神经(起自胫神经)。然后在腓骨头后方5cm处找出由腓总神经发出的腓肠外侧皮神经，该皮神经发出交通支与腓肠内侧皮神经合并，共同形成腓肠神经。
2．解剖深筋膜腘窝的深筋膜称腘筋膜，此筋膜厚而坚韧。切开腘筋膜，在小隐静脉末端附近，有时可找到1-2个腘淋巴结，看到后除去。然后修洁组成腘窝境界的肌肉，同时修去小腿后区的深筋膜。
3．解剖深层结构
(1)观察腘窝境界：腘窝由肌和肌腱围成。呈菱形，其上界内侧为半膜肌、半腱肌，上界外侧为股二头肌。下界内、外侧分别由腓肠肌内、外侧头所组成。
(2)解剖腓总神经、胫神经：清理股二头肌的内侧缘，可找到腓总神经，它行向腘窝外侧角，在腓骨头下方绕过腓骨颈，穿人腓骨肌，转向前方，至小腿的前、外侧面(在小腿前、外侧区解剖)。 在腘窝中首先清理出胫神经，并与深层结构分离，可见其发出分支到小腿三头肌，还有若干关节支。胫神经深面为腘静脉和腘动脉，该动、静脉被一层结缔组织鞘紧紧包裹在一起。
(3)解剖腘动、静脉：用一木枕垫在踝关节前方，这样可使小腿后面肌肉放松。先清理腓肠肌的内侧头和外侧头，并以刀柄插入内、外两头的深面，使之与跖肌、比目鱼肌及腘肌分开。把腓肠肌内侧头从起点下约5cm处(胫神经分支穿人点以下)切断，将该肌往外侧翻开，然后在腘窝处以锋利的刀尖切开包裹着腘动、静脉的筋膜鞘。暴露腘静脉，将它拉向一旁，其深面为腘动脉。该动脉紧贴股骨，故股骨下端骨折时容易损伤此动脉。腘动脉在腘窝内发出5条关节支，参加膝关节网，逐条加以解剖：①膝上内侧动脉绕过股骨内侧髁上方，走向膝关节前方；②膝上外侧动脉绕过股骨外侧髁上方，转向膝关节前方；③膝中动脉起于上述动脉的任何一条，或直接由腘动脉的深面以垂直方向穿人膝关节；④膝下外侧动脉起于腘动脉的外侧，穿过腓侧副韧带的深面，水平位绕向前方；⑤膝下内侧动脉沿腘肌上缘斜行向下绕过胫骨内侧髁的下方，穿往前面。上述5条关节支共同参与组成膝关节动脉网。
(4)解剖小腿后区的肌肉及血管神经：清理比目鱼肌。此肌上缘有一个倒"U"字形的腱弓，为肌腱组织所组成。仔细解剖穿过腱弓的各结构，可见胫神经的位置最表浅，胫后动、静脉的位置较深，血管与神经互相伴行。将比目鱼肌内侧份的起点全部切断，把肌肉翻向外侧。可见到比目鱼肌深面为小腿深筋膜隔，它分隔小腿后面浅、深两群肌肉。此筋膜向下至踝关节外侧形成腓骨肌支持带，以约束腓骨长、短肌肌腱。在内踝下方则形成屈肌支持带。观察完毕后将此筋膜清除。在腘窝深面，切开覆盖在腘肌表面的筋膜，显露出腘肌。胫神经、腘动脉、腘静脉在其表面通过。辨认胫骨后肌(位居中间)、趾长屈肌(位于胫侧)、 长屈肌(位于腓侧)。注意这三块肌肉在内踝以上和以下位置关系的变化。在胫骨后肌表面清理胫后动、静脉及胫神经。动脉至腘肌下缘，即分成胫前、后动脉。解剖出胫前动脉直至在骨间膜上缘穿至前骨 筋膜鞘为止。再清理胫后动脉，它伴随胫神经下降。在腘肌下缘胫后动脉起点稍下方寻找腓动脉，它沿着腓骨内侧缘下降，大部分被趾长屈肌所覆盖。由于腓动脉沿腓骨下行，腓骨骨折时该动脉易受损伤。胫后动脉在下降途中还发出许多肌支至邻近肌肉。至内踝与跟结节之间屈肌支持带深面，分成足底内、外侧动脉二终支。腘胫神经在腘窝内位于腘动脉的外侧及浅面，在小腿上份，位于胫后动脉的表面，至小腿下份又偏向胫后动脉的外侧。胫神经沿途也发出一些肌支、皮支，供应小腿后面的肌肉和皮肤。至内踝与跟骨结节内侧之间，于屈肌支持带深面，分为足底内，外侧神经。
(5)解剖内踝后面的肌腱和血管、神经：在内踝与跟骨之间切开屈肌支持带。该支持带向深面发出几个纤维性间隔，形成四个骨性纤维管，总称为踝管。打开踝管，寻找踝管内结构，从前向后依次为胫骨后肌腱；趾长屈肌腱、胫后动脉及其伴行静脉、胫神经、路长屈肌腱等结构。

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