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带状疱疹后神经痛诊疗

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发表于 2016-9-20 19:06:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
近期,由带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组制定《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》一文,发布在中国疼痛医学杂志,现整理如下,供广大医生参考学习。
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定义3 t1 j, L3 t) O7 T

# O" x% _/ x4 Y9 |( h/ K带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN) 定义为带状疱疹 (Herpes Zoster, HZ) 皮瘆愈合后持续 1 个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症。PHN 是最常见的一种神经病理性疼痛,可表现为持续性疼痛,也可缓解一段时间后再次出现。& n- O4 v- ]6 \9 E
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流行病学
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2 s: q9 L4 k- a4 ^PHN 的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异,荟萃分析数据显示 PHN 人群每 年发病率为 3.9~42.0/10 万。带状疱疹的年发病率约为 3~5‰。约 9%~34°% 的带状疱疹患者会发生 PHN。
带状疱瘆和 PHN 的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势,60 岁及以上 的带状疱疹患者约 65% 会发生 PHN,70 岁及以上 者中则可达 75%。我国尚缺乏相关研究数据,据以上资料估计我国约有 400 万的 PHN 患者。PHN 的危险因素见表 1。! W9 z% U* t' G9 X. i- f

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发病机制 / P& b" U  e# w
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带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒 (Varicella-Zoster Virus,VZV),病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染,初次感染在幼儿表现为水痘,在成人可为隐性感染。病毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏, 当机体免疫功能低下时,潜伏的病毒再活化,大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散,发生带状疱瘆。5 d9 U" |# p- O$ A
受累神经元发生炎症、出血,甚至坏死,临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化,导致疼痛。
PHN 的发生机制目前不完全明了,神经可塑 性是 PHN 产生的基础,其机制可能涉及:
1. 外周敏化:感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发生 神经化学、生理学和解剖学的变化,引起外周伤害 性感受器敏化,放大其传入的神经信号,并可影响 未损伤的邻近神经元;
2. 中枢敏化:中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高 或突触传递增强,从而放大疼痛信号的传递,包括 神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外 界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理生理过程。
脊髓及脊髓以上水平神经结构和功能的改变,包括电压门控钙离子通道 a2-S 亚基及钠离 子通道表达上调、抑制性神经元的功能下降、支持细胞的坏死等,这些病理生理改变引起中枢敏化。
相应的临床表现有自发性疼痛(spontaneous pain)、 痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia) 等。 痛觉超敏即为正常的非伤害性刺激通过 AS 及 A0 低阈值机械受体引起脊髓背角疼痛信号的产生。 PHN 持续疼痛的主要机制在于中枢敏化。
3. 炎性反应:水痘-带状疱瘆病毒的表达通过继发的炎性 反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加。
4. 去传入 (differentiation): 初级传入纤维广泛变性坏死,中枢 神经元发生去传入现象,引起继发性中枢神经元兴 奋性升高,另外,还涉及交感神经功能异常。
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3 h: J+ z  W6 L) S8 W! [0 [临床表现
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9 z3 q- N6 P& i3 T% k& m5 N; ?1. 疼痛的临床表现
带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样,可呈间断,也可为持续性,特点如下:
疼痛部位:常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部,其中胸部占 50%,头面部、颈部 及腰部分别各占 10%~20%,骶尾部占 2%~8%, 其他部位<1%。PHN 的疼痛部位通常比疱瘆区域有所扩大,极少数患者会发生双侧疱疹。
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疼痛性质:疼痛性质多样,可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主, 也可以多样疼痛并存。
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疼痛特征
(1)自发痛:在没有任何刺激情况下, 在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。
(2)痛觉过敏: 对伤害性刺激的反应增强或延长。
(3)痛觉超敏:非 伤害性刺激引起的疼痛,如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。
(4)感觉异常: 疼痛部位常伴有一些感觉异常,如紧束样感觉、麻 木、蚁行感或瘙痒感,也可出现客观感觉异常,如温度觉和振动觉异常,感觉迟钝或减退。
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病程:30%~50% 患者的疼痛持续超过 1 年, 部分病程可达 10 年或更长。
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2.  其他临床表现 , s; L) e3 ~, Z9 Z% L5 H
PHN 患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。 45% 患者的情感受到中重度干扰,表现为焦虑、 抑郁、注意力不集中等。有研究报道,60% 的患者 曾经或经常有自杀想法。
超过 40% 的患者伴有中-重度睡眠障碍及日常生活的中-重度干扰。患者还常出现多种全身症状,如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。患者疼痛程度越重,活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重。值得注意的是,患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰。
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诊断及鉴别诊断
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PHN 的诊断步骤见表 2。诊断主要依据带状疱瘆病史和临床表现,一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。
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需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、 椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。
对疼痛的评估,推荐使用视觉模拟量表 ( VAS ) 或数字分级量表 ( NRS ) 评估疼痛强度。ID-Pain、 DN4 及 Pain DETECT 量表可评估疼痛的性质。 McGill 疼痛问卷 ( MPQ ) 及简式 McGill 疼痛问卷 ( SF-MPQ ) 等工具可辅助评价疼痛强度。* }" U% {: Q% T+ R+ _$ U4 A
推荐使用 SF-36 量表、Nottingham 健康概况 ( Nottingham Health Profile,NHP ) 或生命质量(QoL ) 指数评估患者的生命质量。8 c6 Q7 Y  |- M  f

0 p3 o  H3 o- t. Z* L" [! L8 |0 P红外热成像技术可以帮助显示感觉神经损伤的部位与性质,在 PHN 病情评估中也有一定的参考价值。2 S3 ]) M  K. O) z+ _
本文摘自网络,如果有涉及侵权,请速联系管理员删除4 B; n9 {' O' {- O  `4 T! r
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