颈椎病的诊断和针刀治疗

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一．颈椎病的应用解剖
: P7 a; E+ o6 u. z' V颈部以肌肉、神经、血管容易受损。
【不同部位软组织损伤与不同部位症状的关系】
8 @% g/ O4 Y- W9 Z% @; w8 j/ B1.     容易引起颈部、头部症状的肌肉
斜方肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌、冈下肌。冈上肌、大圆肌、
小圆肌、斜角肌、大小菱形肌、上后锯肌
0 i# i) B9 q5 _2.     容易引起上肢症状的肌肉
) V0 ^$ d. @1 A肱二头肌长头、肱三头肌外侧头、三角肌
9 \1 y: p: ?) E; P' {9 P3.     容易引起胸背部症状的肌肉
胸棘肌、多裂肌、回旋肌、头半棘肌、颈半棘肌（大小菱形肌覆盖在其上层）

【病位深浅的症状的关系】
" Q, |$ |) F' w* i. v. ?$ _& U1..病情轻者
病位——在中浅层
; t: u7 c' j6 S# A+ L相关肌肉——斜方肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌、大小菱形肌、头半棘肌、颈半棘肌、胸半棘肌、斜角肌
1 \5 F" {( }4 c8 f& L症状——只有颈型症状，无N根和椎A症状
2. 病情重者
8 r4 @! h( I; [9 ~病位——在深层
. H6 h+ b( F: T+ K相关肌肉——回旋肌、多裂肌、横突间肌、关节囊、N根、脊髓
1 i' t5 P; y0 B9 \+ x' s- e症状——在引起头颈部、胸背部、上肢症状的同时、其深层肌肉、韧带、关节囊等软组织也可能引起关节突关节紊乱，最终造成神经、血管部卡压及交感神经功能紊乱，严重的可以影响到脊髓。
/ e1 C% N3 x8 X+ j, }
' }1 J* w8 g- Q! P! M【两个高应力点和应力单元】
) g& [! M  U# r1. 两个高应力点
1 J1 |5 X; F" ]; s5 ~C1横突上——附着有：肩胛提肌、颈夹肌、头下斜肌、横突间韧带
C2棘突上——附着有：回旋肌、多裂肌、头下斜肌、头后大直肌、颈半棘肌
" V# Y& A6 }* N9 m- o* \' n3 q9 D2.应力单元
; ~8 f9 {- i* @! x' SC1或者C2“一动百动”，带动其上附着的肌肉韧带一起运动

【枕大、枕小神经】
$ s% v7 ?" h; ?  A" u穿过头半棘肌


5 I! X2 b) p4 m6 W, u7 `二．        颈椎病的病因病机
【病因】
+ o' k% I" U* {$ S+ ]. Z1.劳损——包括中医的肝肾亏损、西医的无菌性炎症
/ [) U% N0 h; J' m4 e' G2 K2.外伤——可以直接损伤到骨骼
3.感受风寒湿——多和劳损合并，或者为诱因
% |3 v+ J  Z7 v7 R- H6 D【病情发展过程】
从浅层——中层——深层，外伤可以直接损伤到骨骼
【病理】
劳损等引起软组织无力承受过大应力，力平衡被打破时，出现软组织病变（结节—粘连—瘢痕—挛缩—硬化—钙化——骨化）。
病情进一步发展，过大的应力通过受损软组织传达到到骨骼，使得骨骼力平衡状态被打破，导致骨骼移位的结果。
+ D  c3 v5 g! n# F, u! h
) d% ?: w; l! u# L三．颈椎病的检查
【目测观察法】
/ {9 l0 c9 R4 B! R患者自然低头，观察颈部的外观。
正常的颈部外观——中间稍隆起的圆弧型，无明显凹凸。
（1）.中部隆起，两边凹陷
$ `, s1 i7 m+ @5 W5 Q9 J病位：项韧带病变
症状：颈，肩，背部不适，头部症状
4 G" I: Y8 B' e2 A（2）．两边隆起，中央凹陷
病位：斜方肌、头夹肌病变
结合触诊：发现圆形挛缩或者条索状挛缩，重者有弹拨声
症状：颈背部不适
（3）.左侧或右侧不对称的隆起
' e/ ?8 b* Y- U8 t) A$ Y病位：因为非隆起侧的弓弦绷紧，导致隆起侧的头夹肌、斜方肌挛缩
; v) E2 S6 v9 P: H症状：颈部部不适，重者可以出现斜颈
. V+ y# y6 {. X% k3 _（4）.以C4为中心，上下段均隆起，中心区凹陷
$ Q0 n6 j; P& e- r- j病位：C1、C2、C5、C6、C7的项韧带变硬、挛缩。
      如果有弹响声说明已经硬化。
$ ]  z6 t( h% N! Q9 a/ z【触诊】
第一步：患者坐位自然低头，术者食、中指平放在患者的胸骨柄上，嘱咐患者低头尽量靠在胸部。如果不能靠在胸部上，或者勉强能靠近但是颈背部不适——说明颈部有问题
7 Z# e! L& A( U9 M) L# D$ m- v/ y第二步：患者稍微低头，在目测的基础上，用拇指指腹触摸颈部头夹肌、斜方肌、项韧带区域的绷紧肌肉和挛缩
第三步：触摸枕大、小神经
   枕外粗隆  向下紧贴枕骨下边缘，其下方的第一个凹陷为枕骨大孔，大孔旁开1CM为枕大N、旁开2CM为枕小神经。
第四步：触摸风府
位置：是项韧带的止点处，在枕骨大孔的上方，枕骨下缘上25px的骨面上
凡有头面症状的患者，风府也是常用的治疗点


2 t. C  J; h- I* w: k第五步：横突
定位：
& o& L+ y! ^' p1 A* R% o: FC2~7横突线——四指并拢，食指平颈部后正中线边缘平放。小指下位横突线
C1横突——侧卧位，患侧在上，头稍歪。在乳突下缘和下颌关节线的上三分之一处，拇指按压指腹下有骨性标志。
" [3 H% T9 i& o( o3 n% F+ BC2横突——在C1横突下50px，向内侧50px处
4 L9 p. Z) i: N/ P5 M  DC3横突——在C2横突下25px处，余类推。（C6横突、C7横突更长）
第六步：关节突
定位：在棘突旁75px处，向内侧是椎板内边缘，向外是神经外口的区域。
针刀操作的目的是为了破坏关节囊
- U0 f+ y3 z/ h% ^9 M+ T9 u第八步：肩胛提肌
# @0 A" X  j. z定位：肩胛骨内上角
" Y+ k$ H. E: H/ @1 K第九步：大小菱形肌
定位：脊柱旁2~75px处，肩胛骨上角和下角平行的区域
* Y4 c' D1 y! N: G! s7 J第十步：冈下冈上肌
! Y# F6 n9 H; i2 u9 m( x+ [定位：冈下肌触摸以天宗穴位中心，向四周弹拨，看有无压痛和酸困。
: Z6 E, ^+ b7 O2 O: c# _还得触摸肩胛骨脊柱缘区域（相当于大小菱形肌的起点）
; T/ p$ A, @- |$ b5 e
/ P2 P% O; v2 F6 M【特殊检查】
1.     低头症状加重——提示颈部中浅层肌群病变
2.     仰头症状加重——提示关节囊重叠、椎间隙狭窄引起椎A和N根出现卡压和迂曲
3.     左右侧旋转症状加重——提示颈夹肌、斜角肌、关节囊、椎A
4.     头顶叩击试验（+）——提示关节囊、椎A
) r, [# g. p0 L5.     臂丛神经牵拉试验（+）——提示椎A和N根受牵拉
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$ V& N  A! N) {& E3 n" o# X( e0 g
/ P: Y- y& @; j6 C2 h8 C% n2 L五．颈椎病的针刀治疗
6 W) k( d1 ~: H, l0 Q; X- x- }# g【颈部核心治疗点】
5 P9 R. _6 Q2 d# e- f6 ^! C$ _1.多在C4、C5棘突旁开50px左右，拇指指腹寻找圆形、条索挛缩
7 T% S0 B3 m9 x6 i/ Z1 F操作：把圆形挛缩锁定在25px左右操作区域。操作范围在上下、左右各12.5px内。具体因病情而定，原则以通为度，创伤面不宜太大
条索挛缩有弹拨声者，可在条索挛缩线上选一个主点、一个辅点。上下纵切12.5px ,左右横切12.5px.
" o2 L* u# g# D: {$ K8 G# d操作要求：
* A) n% s# J4 Y& T- ~8 V1）.有纵有横、纵横交错，分清层次，因为下面挛缩点是不规则的分布。
& L3 V$ E, A6 g& z: V. D  i2）.深浅根据刀感，原则上以通为度。
2.项韧带的操作
以C7棘突为例，纵进刀口到棘突顶部骨面，做“+”摇摆，再纵向及横向切割棘突两侧，再松解棘突上下缘
# V$ i, m" q7 y6 b$ w! j   
1.枕大、小神经
1 Z' r: F" y, i( U4 M2 N$ o（1）.定位：向下紧贴枕骨下边缘，其下方的第一个凹陷为枕骨大孔，大孔旁开1CM为枕大N、旁开2CM为枕小神经。
4 n; M: x$ B! G$ A9 B3 m4 F1 ~（2）.操作：
6 L7 ~, \3 ?7 l5 A2 C3 n2．横突
左手拇指尖掐压在横突根部，刀口线在指甲前方12.5px纵向进针，刀口线与脊柱平行，快进慢探到骨面后稍停顿，稍上提刀口线向外、向下开始扇形铲切
3．关节囊
在棘突旁50px向下、向内纵向纵切后，调刀口线90°横向摇摆
【颈部辅助治疗点】
9 Q6 B, i4 C- J1.    肩胛提肌
侧卧位，患侧上肢压在身下，身体向前面倾斜。触摸肩胛骨最高点做一扇形区域，纵进针刀到离内上角25px左右的骨面，先“+”摇摆，压刀柄向下尖朝上做扇形铲切。
6 \5 T4 Y! N- x" c% s, |( @2.    大小菱形肌
# `6 b. u4 C" G. V  T% V- i2 z% Y! S3.    冈下、上肌
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/ i( H. Q; D9 p3 g0 x: \- G* k! `+ P【颈部针刀治疗处方】
& I* z# W7 I) Y5 L: Q1.颈型
2.椎动脉型（脊髓型）
: P4 A  D, W% _( @& E4 {2 ^8 |3.N根型
4.交感N型
5.混合型

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