颈椎病的诊断和针刀治疗

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一．颈椎病的应用解剖
. L' b1 ?1 y8 m, n. N颈部以肌肉、神经、血管容易受损。
# U: v8 [2 }- l3 g【不同部位软组织损伤与不同部位症状的关系】
1.     容易引起颈部、头部症状的肌肉
8 m1 x! F- s' ^) x斜方肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌、冈下肌。冈上肌、大圆肌、
& L, d$ l% E' F' U小圆肌、斜角肌、大小菱形肌、上后锯肌
  _/ V" c$ Z" ?; v' J2.     容易引起上肢症状的肌肉
肱二头肌长头、肱三头肌外侧头、三角肌
3.     容易引起胸背部症状的肌肉
+ r7 u9 h1 V( o& |/ m/ K胸棘肌、多裂肌、回旋肌、头半棘肌、颈半棘肌（大小菱形肌覆盖在其上层）
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【病位深浅的症状的关系】
1..病情轻者
1 i: V6 W; D" n5 D6 {/ o病位——在中浅层
0 i, H" x' o1 _+ |9 V相关肌肉——斜方肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌、大小菱形肌、头半棘肌、颈半棘肌、胸半棘肌、斜角肌
/ c4 k) r6 l" z2 z( x, s, L症状——只有颈型症状，无N根和椎A症状
2. 病情重者
病位——在深层
相关肌肉——回旋肌、多裂肌、横突间肌、关节囊、N根、脊髓
' [3 j% E" v0 F9 O' P/ b( j9 a症状——在引起头颈部、胸背部、上肢症状的同时、其深层肌肉、韧带、关节囊等软组织也可能引起关节突关节紊乱，最终造成神经、血管部卡压及交感神经功能紊乱，严重的可以影响到脊髓。
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【两个高应力点和应力单元】
2 U, ?% B5 M; w/ c, s1. 两个高应力点
C1横突上——附着有：肩胛提肌、颈夹肌、头下斜肌、横突间韧带
C2棘突上——附着有：回旋肌、多裂肌、头下斜肌、头后大直肌、颈半棘肌
2.应力单元
' @' Y# Y6 j' p7 `9 EC1或者C2“一动百动”，带动其上附着的肌肉韧带一起运动

【枕大、枕小神经】
穿过头半棘肌

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  x) E+ [! G) p! S$ V* k; q- o二．        颈椎病的病因病机
【病因】
' Y' K/ w/ B, ^! B1.劳损——包括中医的肝肾亏损、西医的无菌性炎症
. a7 Z+ B* _+ ?3 V/ j2.外伤——可以直接损伤到骨骼
( n( F' _& r3 A/ X3.感受风寒湿——多和劳损合并，或者为诱因
【病情发展过程】
0 O1 y3 b$ \: e3 ^从浅层——中层——深层，外伤可以直接损伤到骨骼
【病理】
- J  R( D; ~1 z5 {& v" D- @! y9 _, p劳损等引起软组织无力承受过大应力，力平衡被打破时，出现软组织病变（结节—粘连—瘢痕—挛缩—硬化—钙化——骨化）。
" W0 r8 R2 Y  k病情进一步发展，过大的应力通过受损软组织传达到到骨骼，使得骨骼力平衡状态被打破，导致骨骼移位的结果。
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8 L" {# [& H3 s  I; ]8 L- l: b三．颈椎病的检查
【目测观察法】
( ]5 ]/ p# m& u+ Q4 t9 p9 w患者自然低头，观察颈部的外观。
- {. S2 M1 A9 u! X正常的颈部外观——中间稍隆起的圆弧型，无明显凹凸。
（1）.中部隆起，两边凹陷
1 b- k9 V' B3 l病位：项韧带病变
. q# R1 d5 W3 F' o+ ]  i; d" a症状：颈，肩，背部不适，头部症状
（2）．两边隆起，中央凹陷
病位：斜方肌、头夹肌病变
结合触诊：发现圆形挛缩或者条索状挛缩，重者有弹拨声
症状：颈背部不适
（3）.左侧或右侧不对称的隆起
3 d! q  x9 U7 ]9 u" m$ a7 u病位：因为非隆起侧的弓弦绷紧，导致隆起侧的头夹肌、斜方肌挛缩
0 X+ S$ c6 a: ^: ^症状：颈部部不适，重者可以出现斜颈
0 i$ X) s+ s+ I- W  p0 W3 V7 l. L1 J（4）.以C4为中心，上下段均隆起，中心区凹陷
8 _( D' h* K9 Q) ^1 w- L+ n5 U病位：C1、C2、C5、C6、C7的项韧带变硬、挛缩。
4 I" I$ g+ L2 C( ~' c7 b      如果有弹响声说明已经硬化。
; O1 n! ~' {8 w【触诊】
第一步：患者坐位自然低头，术者食、中指平放在患者的胸骨柄上，嘱咐患者低头尽量靠在胸部。如果不能靠在胸部上，或者勉强能靠近但是颈背部不适——说明颈部有问题
第二步：患者稍微低头，在目测的基础上，用拇指指腹触摸颈部头夹肌、斜方肌、项韧带区域的绷紧肌肉和挛缩
: @+ g4 I& v  S) y- z/ l9 g; e第三步：触摸枕大、小神经
: ]2 i* G- P. D# G* a4 j   枕外粗隆  向下紧贴枕骨下边缘，其下方的第一个凹陷为枕骨大孔，大孔旁开1CM为枕大N、旁开2CM为枕小神经。
第四步：触摸风府
位置：是项韧带的止点处，在枕骨大孔的上方，枕骨下缘上25px的骨面上
凡有头面症状的患者，风府也是常用的治疗点
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; t9 r7 J( ]4 C) {0 `4 `7 P第五步：横突
定位：
C2~7横突线——四指并拢，食指平颈部后正中线边缘平放。小指下位横突线
C1横突——侧卧位，患侧在上，头稍歪。在乳突下缘和下颌关节线的上三分之一处，拇指按压指腹下有骨性标志。
C2横突——在C1横突下50px，向内侧50px处
; k, f; m  s; l0 W% jC3横突——在C2横突下25px处，余类推。（C6横突、C7横突更长）
$ ^3 `! A' R8 N' l第六步：关节突
& }0 t: m+ G, q4 ~定位：在棘突旁75px处，向内侧是椎板内边缘，向外是神经外口的区域。
针刀操作的目的是为了破坏关节囊
第八步：肩胛提肌
定位：肩胛骨内上角
1 H1 t4 _$ I; ^& D& W) E第九步：大小菱形肌
定位：脊柱旁2~75px处，肩胛骨上角和下角平行的区域
: S% P1 U, y( {* ^0 m4 o0 U2 i; K2 C$ F第十步：冈下冈上肌
0 ?' z( ~& }2 H7 u4 \5 i; v" r2 _定位：冈下肌触摸以天宗穴位中心，向四周弹拨，看有无压痛和酸困。
) u) ~5 D; W. p/ R' ?还得触摸肩胛骨脊柱缘区域（相当于大小菱形肌的起点）

# @& ~7 |  V+ J【特殊检查】
6 a) V- ^# ~/ R1.     低头症状加重——提示颈部中浅层肌群病变
1 M# R9 u7 Y; U/ y2.     仰头症状加重——提示关节囊重叠、椎间隙狭窄引起椎A和N根出现卡压和迂曲
8 |$ q6 }, ^$ ]! V" N3.     左右侧旋转症状加重——提示颈夹肌、斜角肌、关节囊、椎A
' W* t: U; S) m. c9 {4.     头顶叩击试验（+）——提示关节囊、椎A
* z  G4 T/ U$ V% f" c) G5.     臂丛神经牵拉试验（+）——提示椎A和N根受牵拉
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五．颈椎病的针刀治疗
【颈部核心治疗点】
. |0 t# N- S1 i" U2 k% N1.多在C4、C5棘突旁开50px左右，拇指指腹寻找圆形、条索挛缩
" C- l& J/ |$ ?% [( P) x: q操作：把圆形挛缩锁定在25px左右操作区域。操作范围在上下、左右各12.5px内。具体因病情而定，原则以通为度，创伤面不宜太大
条索挛缩有弹拨声者，可在条索挛缩线上选一个主点、一个辅点。上下纵切12.5px ,左右横切12.5px.
5 T/ f! D; S5 ]% e) T操作要求：
1）.有纵有横、纵横交错，分清层次，因为下面挛缩点是不规则的分布。
3 H" ]9 {: p  L; _+ I2）.深浅根据刀感，原则上以通为度。
2.项韧带的操作
以C7棘突为例，纵进刀口到棘突顶部骨面，做“+”摇摆，再纵向及横向切割棘突两侧，再松解棘突上下缘
   
1.枕大、小神经
（1）.定位：向下紧贴枕骨下边缘，其下方的第一个凹陷为枕骨大孔，大孔旁开1CM为枕大N、旁开2CM为枕小神经。
（2）.操作：
2．横突
9 O! j1 U) B2 N7 d  t左手拇指尖掐压在横突根部，刀口线在指甲前方12.5px纵向进针，刀口线与脊柱平行，快进慢探到骨面后稍停顿，稍上提刀口线向外、向下开始扇形铲切
$ \0 X% |  K1 c2 c' m; ?3．关节囊
. \' k# [7 A# P' i在棘突旁50px向下、向内纵向纵切后，调刀口线90°横向摇摆
, y3 \0 j  F* U9 q% q【颈部辅助治疗点】
2 N) `' R) g) V9 S7 e9 o- G- @1.    肩胛提肌
3 y8 E8 t2 S1 h8 ^2 l: q2 @5 O; d侧卧位，患侧上肢压在身下，身体向前面倾斜。触摸肩胛骨最高点做一扇形区域，纵进针刀到离内上角25px左右的骨面，先“+”摇摆，压刀柄向下尖朝上做扇形铲切。
2.    大小菱形肌
5 p% X( E/ M! z5 F; u. c2 Y3.    冈下、上肌


【颈部针刀治疗处方】
1.颈型
/ X' O, U0 g: O3 i4 Y2.椎动脉型（脊髓型）
3.N根型
( a! b' _7 g7 m  b2 @( t, x; ?4.交感N型
* h+ ^7 _# Y" ~+ c5.混合型
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