浅谈腰椎间盘突出的针刀治疗定位与操作技巧

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腰椎间盘突出是临床常见病、多发病、疑难病，关于腰椎间盘突出的诊断和分型，各种文献上都有更权威的报告，在此我们不做过多的阐述。但目前有关各腰椎间盘突出的诊断和分型，都很难指导我们的针刀临床治疗，因为这些诊断都不容易反映具体的损伤部位和层次，所以病位的诊断，对于我们针刀临床意义更大。笔者今天结合多年的临床体会，从针刀临床的角度，来探讨腰椎间盘突出的针刀治疗定位和操作技巧。

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1.针刀治疗腰椎间盘突出的机制
    腰椎间盘突出的主要原因为各种外伤，扭挫伤，过度负重，用力不当及椎间盘退化，风寒湿造成椎体力的平衡失调，使突出物挤压神经根，引起局部充血，水肿，变形，纤维化，欠之神经根与局部软组织产生粘连和疤痕，当神经根受牵拉时，而引起腰部疼痛伴坐骨神经痛和小腿麻痛感。针刀医学创始人朱汉章教授[1]论述“椎间盘突出，外科手术切除椎间盘时，找不到完整的髓核，而是纤维环和髓核混杂在一起的瘢痕组织，可见向后部逸出的不是髓核，而是瘢痕组织。多在后外侧结构薄弱处，正是脊神经穿经神经孔的部位”。根据这一理论，用小针刀这种闭合性手术，经针刀疏通、剥离、减压、平衡肌力，改善血循促进新生。松解肌肉、韧带间的粘连，神经根的粘连，起到镇痉止痛的作用，同时小针刀松解了部分组织，解除了神经根的压迫，从而缓解和解除了症状。


& p- W' @; n) \1 s7 W- f* ~2.腰椎间盘突出的诊断思路　　
2.1常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状及体征如下：
(1)腰3～腰4椎间盘突出:腰4神经根受压,腰背、骶髂部、髋、大腿前外侧、小腿前侧痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力。
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4 V9 W( ]! L  w; s& w6 E! N4 Z(2)腰4～腰5椎间盘突出：腰5神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大、小腿的后外侧疼痛，小腿外侧或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸无力。

$ B. U: B1 p" R. {1 W' {+ J9 D(3)腰5～骶1椎间盘突出：骶1神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木，偶有足跖屈及屈趾无力。

(4)中央型腰椎间盘突出症的临床表现:马尾神经受累，腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛，双侧大腿、小腿后侧、足底及会防区麻木，膀胱及直肠及直肠括约肌无力或麻木，以至二便失常。
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CT检查可快速识别腰椎间盘突出的具体位置和大小，但CT检查必须与临床征象相结合，这样才能准确的找到致病的位置，因为有的腰椎间盘突出并不引起临床征象，这在我们的临床实践中，经常发现症状消除了，复查CT，腰椎间盘仍然突出，就说明了这一点，因此我们针刀医师必须认识一点，CT只是参考，临床征象才是我们定位的主要依据
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+ b) P/ x" H' f4 i& }2 W2.2 仔细触诊，精确定位
) W( Q" K: F/ p' S% y( @1 ~/ X在针刀临床中，仅用脑子去看病是远远不够的，更重要的是用手去诊病。仔细的寻找压痛点、条索、硬结，触摸其范围、方向和层次，精确定位，是针刀治疗的关键之所在，也是我们针刀大夫的基本功。所以，我们检查诊断的时间往往比针刀手术的时间要长，就说明这个基本功的重要性。
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8 x" Z- g) G! X% Y4 g8 {1 M3.腰椎常见病变部位的定位
笔者发现，腰椎间盘突出症的疼痛及疼痛放射部位，除了与夹脊、足太阳膀胱经非常密切外，还与足阳明胃经及足少阳胆经，足少阴肾经在下肢的循行非常一致。故临床上应当将病变的部位与中医的经络循行相结合进行治疗
笔者经验：
  |# ~5 A% x+ n1 t& \( U+ `(1)腰3～腰4椎间盘突出:定点以L４～５椎旁＋足少阴肾经的横骨、阴谷、太溪等

(2)腰4～腰5椎间盘突出：定点以L４～５椎旁＋足太阳膀胱经的背腧穴、秩边、委阳＋足少阳经的环跳、风市、阳陵泉、悬钟＋足阳明经的足三里为主

(3)腰5～骶1椎间盘突出：定点以L5～S１椎旁＋足太阳膀胱经的背腧穴、秩边、委阳、承山、昆仑为主
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9 L: Y5 H8 e! p另外，阿是穴也是小针刀治疗定点的重要参考

2 b# j  K. y/ y5 O4.针刀操作技巧：
7 R; W  W' U. O; l8 g　　 腰椎解剖部位比较复杂，臀部有重要神经血管通过，肌肉丰满，在外行看来，似乎针刀操作难度更大。稍不小心就会损伤神经血管，然而，笔者在多年的针刀临床和与同行的广泛交流中，摸索出一套即安全又有效的针刀松解法，这种方法的操作要领是：
7 c- O( c- X" W3 j4 r7 J严格执行小针刀四步进程，针刀快速进入皮下，然后分层次突破，先突破浅筋膜，再突破深筋膜，最后到骨面，而不是一刀直刺骨面。每到达一个层次后稍停，不要忙于铲切，而是仔细感受刀下的硬度，一旦碰到硬结，就快速突破。不大幅摆动，不在骨面上刺激。并且，根据病人的感觉调整进针的方向和层次。
, M$ l+ C$ v  B0 t8 \这种手法的优点是：能松解到各个层次的病灶，又很少损伤和出血，更能最低限度的减轻病人痛苦。

臀部血管分布丰富，在分离松解中损伤是必然的，要有思想准备，最简单的方法就是：每次出针后立即压迫止血，15分钟后，检查局部无异常，才能让病人离开。

5.手法治疗：
& Y% w0 p: ?4 v. O: w- J用朱汉章教授[2]的连续提腿按压复位手法，即第一助手将双小腿垂直提起，使患者髂前上棘离开床面为上，在第一助手提双小腿的同时，术者和第二助手双拇指一齐下压椎旁压痛点（后侧对称下压），当第一助手放下小腿，患者膝部着床，术者和第二助手也同时松开下压的拇指，如此连续提压15-20次。连续做3-5天。  

手法是针刀术后的补充治疗，只要配合得当，可以使针刀施术后残留的粘连和疤痕达到完全彻底的松解，关节错位得到复位，达到事半功倍的效果。
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    针刀医学的创始人朱汉章教授曾经这样形容针刀：针刀治疗就像用枪打鸟，有的人弹无虚发，一枪一个准，有的人瞄了半天也打不下一只鸟。在外行看来的一根针，都是在组织内部上下左右捣鼓几下，似乎没有什么区别，但疗效却有天壤之别。就像同样一支画笔，在画家与一般人的手中，画出来的效果是大不相同的。因此针刀治疗，一定要辨准点，做到位，才能确保疗效。上述内容只是我在多年临床实践中的体会，希望能籍此抛砖引玉。

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