全髋关节置换术后发生深静脉血栓栓塞症

前进的中医正骨

    目前，人工髋膝关节置术已成为骨科最成功的手术之一，但术后深静脉血栓栓塞症发生率较高，是患者围手术期死亡的重要原因，而且静脉血栓栓塞症的临床处理是一项相对辣手的问题，因而，对其施以有效地预防至关重要。现总结我院2010年4月收治的1例全髋关节置换术后下肢静脉血栓栓塞症病例资料，结合国内外文献，对静脉血栓栓塞症的防治分析讨论如下：    患者女性，64岁，因右侧髋关节骨性关节炎入住我科，术前常规检查排除高血压、糖尿病、冠心病等危险因素，无静脉炎、血栓栓塞病史；于2010年4月11日全麻下经后外侧入路行右侧全髋关节置换术，采用非水泥假体，手术时间1小时20分钟，术中出血约300ml；术后予以患肢抬高，6小时内开始低分子肝素钙皮下注射，此后每日一次；术后第2天开始下肢功能锻炼，第5天患肢不负重下床活动；患者于术后第9天，突发右小腿明显疼痛，增粗，皮肤色泽较暗，皮温高，凹陷性水肿，小腿三头肌压痛，Homans征阳性，血浆D二聚体 3.01ug/ml,彩色多普勒检查显示右腘静脉血栓形成，心电图与胸部X线检查未见明显异常，诊断为右侧腘静脉血栓栓塞症，立即请血管外科医师会诊，行导管直接溶栓术，辅以抗凝治疗，3周后患者痊愈出院。
$ P5 x5 n' I/ _  d7 N" a    讨论：
, T9 i" ?) c8 i2 ~. q, f% M. I    静脉血栓栓塞症，指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后，如髋膝关节置换、髋部周围骨折。下肢深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，是患者围手术期死亡的主要原因之一，应对此类患者施以积极有效的预防。
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，而骨科髋膝关节置换术则是其发生的极高危因素之一。其它常见的危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。当关节置换伴以上危险因素时，发生静脉血栓栓塞症的风险就更大。
    对接受关节置换的患者应常规进行静脉血栓得预防，主要预防措施包括：
    1.基本措施：术中操作尽量轻柔、精细，规范使用止血带；术后均匀抬高患肢；常规进行静脉血栓知识宣教，减少术前术后的卧床时间，鼓励早期功能锻炼、做深呼吸及咳嗽动作；术中和术后适度补液；术前戒烟、戒酒、控制血糖在正常范围等。
) r; [9 C) X8 g* P5 Z& r& q    2.物理方法：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，促进下肢静脉血液回流。推荐与药物预防联合应用，单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。
9 k* H$ \7 d2 v0 W5 ^4 T: N' J. `, D9 S    3.药物预防：术后24小时内是深静脉血栓形成的高发期，所以药物预防应尽早进行。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，建议药物预防时间最短10天，可延长至11－35天。
    最后需要指出的是，即使在术后采用了严格的预防措施，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。因而，对于关节置换术后患者围手术期内需要严密监测，一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗，以防出现更严重的后果。