腰椎滑脱症手术治疗

前进的中医正骨

手术方法：
9 u5 c# G) A# a: _, ^( T. G       患者全麻后，取俯卧位，常规消毒铺巾，作后路正中切口，切开皮肤，皮下组织及深筋膜，紧贴椎板剥离竖棘肌，直至显露横突。同时剥离髂后上嵴的筋膜，用骨刀和刮匙取适量的松质骨。在病变间隙上下常规置入椎弓根螺钉，然后完全切除该间隙的一侧关节突关节，清除黄韧带及硬膜外脂肪，保护经椎弓根下缘穿出椎间孔的神经根。充分显露外侧1/3的椎间盘、硬膜囊和神经根，行椎间盘摘除。常规切除椎间盘后，彻底清除上下终板。在椎弓根螺钉之间安装连接杆，适当撑开椎间隙，在椎间盘前侧纤维环后缘填入适量松质骨，选取适宜的椎间融合器，充分充填松质骨后，置入椎间隙，经“C”型臂X线机透视显示椎间融合器位置良好后，将椎弓根螺钉之间加压固定。最后行横突间植骨融合从而实现“环形”融合[8]。
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   腰椎滑脱症在人群中发病率较高，可达6％[9]，严重影响人类的健康。目前手术治疗腰椎滑脱症的方法较多[10]，其中腰椎融合术以被广泛应用于该病的治疗。传统的后方或后外侧融合术（PLF）融合率较低。随着脊柱生物力学研究的深入，发现脊柱运动单位在承受压缩、剪力和旋转应力时前柱和中柱起主导作用[11]，站立时约有80%的载荷分布于腰椎前区，因此腰椎前柱的重建显得更为重要[8]。前柱椎体间的融合比后方或后外侧融合提供更多的刚性，椎体间融合术融合率高，更适合脊柱生物力学的要求。
Hodgson[12]等报道了前路椎体间融合术，优点较多：扩大植骨接触面；恢复椎间盘高度与腰椎前凸；避免硬膜外疤痕；通过椎间孔扩大使神经根获间接减压；减少后方进入的失败率。但前路手术入路比较复杂，大部分骨科医生并无此入路的经念，推广较困难。上世纪40年代Cloward[13]首先提出后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)的概念，但在最初的运用中，存在较高的假关节及内植物移位等发生率，使PLIF手术未能得到普及，随着椎弓根螺钉系统与 Cage的出现，PLIF又重现生机，目前已广泛应用于临床。但该方法操作复杂，有内植物移位，潜在的前后柱不稳，过度牵拉增加神经损伤，形成等危险，并且有明显硬膜外疤痕，上腰段病变（特别是位于圆锥或圆锥以上水平），需植入椎间融合器>2个节段，过度肥胖等情况不能应用该方法[14]。Kuslich[15]等报道后路腰椎椎间融合术术中出现硬膜囊撕裂，神经根损伤等并发症者达14%。国内陈亮[16]等报道后路腰椎椎间融合术术中出现硬膜囊撕裂，神经根损伤等并发症者达11%，术后出现椎间不愈合，蛛网膜炎，cage沉陷等并发症者达22.1％。为了减少神经牵拉，防止硬膜撕裂，减少硬膜外疤痕形成，保留更多后柱结构，经单侧后入路行腰椎体间融合术(TLIF)应运而生[17]。
7 x6 k' }: k4 `5 V, ]0 Y1982年 Harms[18]首次提出的一种新的治疗方法：单侧经椎间孔腰椎体间融合术(TLIF)，   与传统的PLIF相比具有如下优点：1单侧入路，达到双侧椎间融合的目的；2术中无需过多的牵拉硬膜囊与神经根减少损伤；3保留了对侧椎板与小关节，增加植骨面积，可行360融合；4减少手术时间，出血量，神经根并发症；5保留棘突上，棘突间韧带，能重建腰椎后部张力带结构。该方法一经推出就得到了广泛的认可。目前单侧经椎间孔腰椎体间融合术适应症还有争议，一般认为TLIF的适应证有：各种原因引起的腰椎不稳，腰椎滑脱（Ⅰ°～Ⅱ°），椎间盘源性下腰痛，多次复发的椎间盘突出症（≥3），退行性侧弯，椎间假关节形成，椎板减压术后后凸畸形等[19-20]，并且理论上该方法也适用于再次手术的患者及上腰段的病变，但作者还无这方面的经念。
本组采用单侧经椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎滑脱症15例，发现该组患者除一例术后出现神经症状外其余患者均未出现术中术后并发症。随访发现，该组病例术后在椎体滑移程度及JOA腰背痛评分明显优于术前，P<0.01，有显著统计学意义。因此可以认为单侧经椎间孔腰椎体间融合术是治疗腰椎滑脱的良好手术方法。当然目前TLIF的适应证还比较窄，应用时应该严格掌握适应症。但随着术者经念的不断积累，TLIF的适应证会相应增宽，TLIF也会应用于更广泛的患者。