骨科病历书写要点

dagonggaocheng

                                                                        骨科病历书写要点

1．现病史　　

（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治    疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史
（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
. d0 ~4 ^" _* F+ f: @' g（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史
9 ?. u. g( m5 f" u) ^: U$ A  与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史
' y( M/ ]2 D& v& \4 n5 z9 m* M" b（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
. q" I+ l7 i( _' [: b（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查
4 i" B# B! I4 [1）一般情况
　　（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 　　

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
8 o5 P9 R' x2 M' A0 ~3 r　　（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
　　（4）测量：
　　肢体：测量长度和周径。
" Q; g$ m% h2 |- ^; U# g- L　　关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：
+ G5 o9 i3 q% f" \$ X0 ]* K　　0°（伸）←30°（屈）　　 25°（收）　← 30°（展） 　
　　　　　　　　　 →　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→
; m, K9 R" p* e　　脊柱活动：记录如下：

/ o* H- ?* b9 d5 t; C+ P# v" ]5 S; B　　肌力测定：可用6级分类法。
5 B$ i2 p  [( q/ k& f! \: X% \　　感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（ ～～～～～～ ），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
6 A: \" Q, b$ w  h& l　　植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
　2）各部位的检查
　　（1）肩部
　　视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
4 s0 w5 m) S) o7 e　　触诊：肩三角位置、压痛、肿块。
0 y& _9 \! W7 E& H- S$ R　　运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。
. X8 C- g2 ?/ B　　（2）肘关节与上臂：
8 c8 ?% h' I$ m　　视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。
　　触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
　　运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。
! Z3 N' l! j  w& {' i( H) ?　　测量：肘后三角和肘线（Hüter线）。
7 g$ z* t6 U9 N' a& n  Z* b　　（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。
$ Y# S5 Q& ?% {/ _　　（4）腕关节：
　　视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。
: t9 I& E& q! B. s" K* N6 I　　触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。
　　运动和测量：关节运动范围。
　　叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。
. C, S- W9 c. S　　（5）手部：
1 j1 W& R" j6 b. S　　视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。
　　触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。
" n6 W! G0 p& |# `9 m  R　　运动：关节活动范围、功能检查与握力。
　　（6）脊柱：
" d- V2 E. E7 Y3 b4 _+ ]- N　　站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，拾物试验。
4 H' p$ w! ~/ e/ e　　卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。
7 c% s6 i5 f3 x, B: ]; v" o/ F4 u　　坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。
1 a% ]+ ?0 F$ f  |: b　　（7）髋关节：
　　视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。
2 b' m+ C; T! V* n% u6 x8 h) m' e　　触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。
　　运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。
# R( l7 i. P" W" L2 y9 P- X　　测量：肢体长度，Nelaton线。
- X/ S+ f& h' }! P4 k& }　　叩诊：捶跟试验。
4 t7 |/ _3 D) e5 A2 ?& D　　（8）膝关节：
6 S% u5 n4 {, G1 \7 l1 x　　视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。
0 f2 J; V6 L$ s5 M4 b& ?　　触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。
　　测量：周径，活动范围。
% q5 P1 _; j$ j4 B% d　　（9）小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。
% Y) W+ q6 T2 ^: |1 A( V$ ?7 {　　（10）踝部与足：
0 F; s0 @! b! R4 g4 d1 w1 i　　视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等），
　　触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。
　　运动：关节活动范围（包括距下关节）。