骨科病历书写要点

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                                                                        骨科病历书写要点

+ P) C% M1 Y% X+ [! G$ G1．现病史　　

（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
& i  u) ^3 ^& N5 f: Z% F（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治    疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史
: w. n: I  x/ l. z（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史
( f( p" i$ P( X7 X  与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史
（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
) ]# j8 h; R0 M& y  ]5．体格检查
( Q" J4 _* m" B8 C' d1）一般情况
　　（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 　　

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
) @2 ]1 U5 c' P8 R5 [1 T% W$ Y$ I" T　　（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
4 g% z; t1 |6 f& R' A　　（4）测量：
　　肢体：测量长度和周径。
　　关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：
% `8 z& H8 [& ^　　0°（伸）←30°（屈）　　 25°（收）　← 30°（展） 　
! c' o# q# m; k" O9 v　　　　　　　　　 →　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→
! Z3 j+ i6 h) [( y2 A. w　　脊柱活动：记录如下：

　　肌力测定：可用6级分类法。
　　感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（ ～～～～～～ ），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
　　植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
　2）各部位的检查
, Q& X2 _. g2 l+ H. d+ ^3 [　　（1）肩部
　　视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
　　触诊：肩三角位置、压痛、肿块。
　　运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。
　　（2）肘关节与上臂：
, l* ]6 d) ]; U1 \  D# U% q  {　　视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。
) I; [( C; x- S3 u! N　　触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
4 {( S5 v% N; N: {4 l$ V& E! y5 Z! G　　运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。
9 [. q/ S! A' G1 h& j& A　　测量：肘后三角和肘线（Hüter线）。
　　（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。
　　（4）腕关节：
: ?' E' y+ Y. V7 h  C　　视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。
/ ]+ O% M6 @3 e# q( S& ~. t7 p( p7 l　　触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。
; `+ |# u# V2 J2 ^! ?" A& v　　运动和测量：关节运动范围。
9 C* J/ G# i, L7 |' G9 y　　叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。
　　（5）手部：
　　视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。
) l; y2 y) ^' g　　触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。
  J8 x8 b- V$ V! @3 y8 ]　　运动：关节活动范围、功能检查与握力。
9 u% _  Z7 D3 P3 T9 O7 S　　（6）脊柱：
! w" [# M% P3 q6 u  {) g　　站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，拾物试验。
1 k# D& M; Q1 q, o, i7 l$ f, p. B+ T　　卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。
　　坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。
　　（7）髋关节：
8 @* N3 V/ B+ l- a5 E* f/ |9 q　　视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。
　　触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。
, ]& e' k; B, k　　运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。
) w9 }" W4 W6 I0 g' s　　测量：肢体长度，Nelaton线。
9 {" N* k5 m( j9 F( t2 c9 U　　叩诊：捶跟试验。
　　（8）膝关节：
! I1 F3 r" t8 O+ a- R5 E/ g2 r　　视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。
　　触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。
　　测量：周径，活动范围。
! Z4 G0 M5 t* s( {! Z! J$ @+ p　　（9）小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。
　　（10）踝部与足：
# Q8 g2 ^/ l3 W' ~* Z8 d" @　　视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等），
　　触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。
3 G; ]0 a/ u" H, Y. |* W　　运动：关节活动范围（包括距下关节）。