骨科病历书写要点

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                                                                        骨科病历书写要点

1．现病史　　

（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
! f+ L; w! W$ z0 S; b（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治    疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史
8 u& Y5 a4 {9 I) z5 r/ M: v（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
. p  e8 o4 v1 u（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史
  与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
5 S: L; H2 b5 b4 p0 L: j3 d4．家族史
. {. i4 v' E' S. Q' V（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
3 v3 z0 P1 [5 e. H/ h（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查
1）一般情况
# b1 d- Y3 V# I2 O: D8 _8 t0 O　　（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 　　

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
0 h* ~5 L: q  c2 I, p9 W& A) W0 M3 u1 Y" g　　（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
# w3 b; d$ V& R6 U( _! ]1 V　　（4）测量：
. i; v9 [1 ^+ g8 t8 D3 D　　肢体：测量长度和周径。
" l" m6 l  E: ]+ v+ q9 U% Q" g. g　　关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：
+ u" d0 T/ n  @4 \　　0°（伸）←30°（屈）　　 25°（收）　← 30°（展） 　
　　　　　　　　　 →　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→
　　脊柱活动：记录如下：

1 W' N: i& q0 T3 {　　肌力测定：可用6级分类法。
　　感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（ ～～～～～～ ），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
" Y- [! b; |) S4 V* Z- I　　植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
　2）各部位的检查
( M% i" n% k$ P　　（1）肩部
: x1 [9 Z9 ]' a8 q% B+ i　　视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
　　触诊：肩三角位置、压痛、肿块。
6 n6 r# z0 J! }( n+ K2 n+ Y　　运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。
& V  S% E# c) c5 Z0 P　　（2）肘关节与上臂：
7 e* R# ^$ k* O& z) u) \% k　　视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。
6 D/ F! g4 t. j2 U( W. w+ D# p; e　　触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
　　运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。
" K2 k  D1 O* i+ x　　测量：肘后三角和肘线（Hüter线）。
, v& w4 G) u8 Y2 }9 w/ m　　（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。
5 @3 Z. g' y* ^) `6 C　　（4）腕关节：
( r8 o$ G. U$ ?: t  _) s- T　　视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。
# I! w/ \# b4 V8 _% T  Y1 x　　触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。
　　运动和测量：关节运动范围。
　　叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。
/ {  {' u" f) g8 T　　（5）手部：
" G7 e* R  P7 U0 \/ L- F2 _9 I　　视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。
　　触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。
9 q# o0 R+ z5 C/ i# S  c3 ~8 l　　运动：关节活动范围、功能检查与握力。
! ^, ^" q5 g5 I+ `* V, a　　（6）脊柱：
+ W+ i$ k+ C1 q& M& h5 s7 p; m　　站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，拾物试验。
　　卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。
- E1 d! T) y3 _. O3 o　　坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。
( i# G! I( ?3 g3 V　　（7）髋关节：
; {* q) q: V5 G2 w' g5 K- Z　　视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。
　　触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。
　　运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。
9 j2 z8 F  G) _1 G  S9 V8 Z  V; O, k　　测量：肢体长度，Nelaton线。
1 H8 j5 \0 }& |% l　　叩诊：捶跟试验。
　　（8）膝关节：
+ z' M2 [7 R5 S3 x　　视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。
　　触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。
　　测量：周径，活动范围。
　　（9）小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。
　　（10）踝部与足：
　　视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等），
　　触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。
; f% G: r! _) O) T　　运动：关节活动范围（包括距下关节）。