颈椎病的诊断和针刀治疗

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一．颈椎病的应用解剖
) T& h- r8 M, Y9 W8 }  f  g: R颈部以肌肉、神经、血管容易受损。
【不同部位软组织损伤与不同部位症状的关系】
1.     容易引起颈部、头部症状的肌肉
: R8 \' S2 t( F/ f- n5 q斜方肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌、冈下肌。冈上肌、大圆肌、
: N& D# F- b4 _) p$ T" ?# e小圆肌、斜角肌、大小菱形肌、上后锯肌
  m- o4 t; p5 t4 l2.     容易引起上肢症状的肌肉
肱二头肌长头、肱三头肌外侧头、三角肌
# _& U; {% D9 K5 `/ z% q# l" s3.     容易引起胸背部症状的肌肉
% K8 d/ \/ E. h6 p: M5 U3 r" w6 W胸棘肌、多裂肌、回旋肌、头半棘肌、颈半棘肌（大小菱形肌覆盖在其上层）
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【病位深浅的症状的关系】
1..病情轻者
% \/ S* a3 c' [# O3 k# L! e病位——在中浅层
: _% T0 m8 Z$ O, U+ J/ n& h- \* ^相关肌肉——斜方肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌、大小菱形肌、头半棘肌、颈半棘肌、胸半棘肌、斜角肌
) T7 d9 z7 T0 B8 c$ T# W% g  L症状——只有颈型症状，无N根和椎A症状
2. 病情重者
) ?+ c9 S  ~- r2 q4 x8 j4 W* {病位——在深层
相关肌肉——回旋肌、多裂肌、横突间肌、关节囊、N根、脊髓
症状——在引起头颈部、胸背部、上肢症状的同时、其深层肌肉、韧带、关节囊等软组织也可能引起关节突关节紊乱，最终造成神经、血管部卡压及交感神经功能紊乱，严重的可以影响到脊髓。

3 c1 C7 ^# x8 J; ~" [# P( m' ^$ T【两个高应力点和应力单元】
# }/ ], H" a! q- V; S1 C0 s1. 两个高应力点
C1横突上——附着有：肩胛提肌、颈夹肌、头下斜肌、横突间韧带
" f9 q2 \; h8 M, a4 iC2棘突上——附着有：回旋肌、多裂肌、头下斜肌、头后大直肌、颈半棘肌
! _- `& X" T' c% H* `2.应力单元
) i( m" _- E  ^0 m$ |  y8 v$ CC1或者C2“一动百动”，带动其上附着的肌肉韧带一起运动

【枕大、枕小神经】
穿过头半棘肌
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二．        颈椎病的病因病机
【病因】
1.劳损——包括中医的肝肾亏损、西医的无菌性炎症
7 I$ {% u# O  B2 l% a2.外伤——可以直接损伤到骨骼
* i! k! ^( N# z3.感受风寒湿——多和劳损合并，或者为诱因
2 o0 v5 W$ f/ \+ r# y8 t" X【病情发展过程】
从浅层——中层——深层，外伤可以直接损伤到骨骼
【病理】
劳损等引起软组织无力承受过大应力，力平衡被打破时，出现软组织病变（结节—粘连—瘢痕—挛缩—硬化—钙化——骨化）。
6 a+ i( t& |/ t, t0 X& b+ }病情进一步发展，过大的应力通过受损软组织传达到到骨骼，使得骨骼力平衡状态被打破，导致骨骼移位的结果。

三．颈椎病的检查
【目测观察法】
患者自然低头，观察颈部的外观。
正常的颈部外观——中间稍隆起的圆弧型，无明显凹凸。
$ o8 K* M& Z3 p' d（1）.中部隆起，两边凹陷
! n6 n) t1 D. m$ u# e病位：项韧带病变
症状：颈，肩，背部不适，头部症状
（2）．两边隆起，中央凹陷
病位：斜方肌、头夹肌病变
结合触诊：发现圆形挛缩或者条索状挛缩，重者有弹拨声
症状：颈背部不适
（3）.左侧或右侧不对称的隆起
) ~! E! `! I) c1 }5 K! d' C7 P2 }病位：因为非隆起侧的弓弦绷紧，导致隆起侧的头夹肌、斜方肌挛缩
症状：颈部部不适，重者可以出现斜颈
" U/ ?/ _' O) |2 W- j. k（4）.以C4为中心，上下段均隆起，中心区凹陷
4 v& H4 }5 L7 [+ M) ~病位：C1、C2、C5、C6、C7的项韧带变硬、挛缩。
1 S( c$ w/ ]" r9 ?0 _/ A8 K. ?      如果有弹响声说明已经硬化。
【触诊】
" @+ D5 p2 _- o! I* H0 `2 \第一步：患者坐位自然低头，术者食、中指平放在患者的胸骨柄上，嘱咐患者低头尽量靠在胸部。如果不能靠在胸部上，或者勉强能靠近但是颈背部不适——说明颈部有问题
第二步：患者稍微低头，在目测的基础上，用拇指指腹触摸颈部头夹肌、斜方肌、项韧带区域的绷紧肌肉和挛缩
第三步：触摸枕大、小神经
" s: z* I1 u; P/ p! E$ Y4 S   枕外粗隆  向下紧贴枕骨下边缘，其下方的第一个凹陷为枕骨大孔，大孔旁开1CM为枕大N、旁开2CM为枕小神经。
8 g/ s. E1 M0 P) C" _第四步：触摸风府
6 v5 y3 {; j; Q位置：是项韧带的止点处，在枕骨大孔的上方，枕骨下缘上25px的骨面上
凡有头面症状的患者，风府也是常用的治疗点

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第五步：横突
) C1 L; q, m6 |$ _定位：
C2~7横突线——四指并拢，食指平颈部后正中线边缘平放。小指下位横突线
C1横突——侧卧位，患侧在上，头稍歪。在乳突下缘和下颌关节线的上三分之一处，拇指按压指腹下有骨性标志。
C2横突——在C1横突下50px，向内侧50px处
C3横突——在C2横突下25px处，余类推。（C6横突、C7横突更长）
4 r* ]2 C% d) }. p, C. q( m第六步：关节突
定位：在棘突旁75px处，向内侧是椎板内边缘，向外是神经外口的区域。
针刀操作的目的是为了破坏关节囊
第八步：肩胛提肌
0 h* j1 E3 Q4 F2 Z' y, V: J定位：肩胛骨内上角
第九步：大小菱形肌
/ [& Q: S7 f% A0 G" X/ E4 S定位：脊柱旁2~75px处，肩胛骨上角和下角平行的区域
第十步：冈下冈上肌
5 G3 H; e3 J, t) v0 O! ], G0 j定位：冈下肌触摸以天宗穴位中心，向四周弹拨，看有无压痛和酸困。
/ D: m7 M% c) y) [! W, R还得触摸肩胛骨脊柱缘区域（相当于大小菱形肌的起点）

& Q; l# l- b) z1 S$ i; ]【特殊检查】
1.     低头症状加重——提示颈部中浅层肌群病变
2.     仰头症状加重——提示关节囊重叠、椎间隙狭窄引起椎A和N根出现卡压和迂曲
5 s+ f+ H0 m! T! b% m# \3.     左右侧旋转症状加重——提示颈夹肌、斜角肌、关节囊、椎A
2 O2 O7 i1 _: ]+ N8 [) z4.     头顶叩击试验（+）——提示关节囊、椎A
5.     臂丛神经牵拉试验（+）——提示椎A和N根受牵拉

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五．颈椎病的针刀治疗
; ~, p, N$ J, N# h; ^【颈部核心治疗点】
$ Q$ o3 P: B& r' u1.多在C4、C5棘突旁开50px左右，拇指指腹寻找圆形、条索挛缩
- S4 S# U' X. U. e& r3 s/ P  |操作：把圆形挛缩锁定在25px左右操作区域。操作范围在上下、左右各12.5px内。具体因病情而定，原则以通为度，创伤面不宜太大
条索挛缩有弹拨声者，可在条索挛缩线上选一个主点、一个辅点。上下纵切12.5px ,左右横切12.5px.
操作要求：
1）.有纵有横、纵横交错，分清层次，因为下面挛缩点是不规则的分布。
2）.深浅根据刀感，原则上以通为度。
2.项韧带的操作
以C7棘突为例，纵进刀口到棘突顶部骨面，做“+”摇摆，再纵向及横向切割棘突两侧，再松解棘突上下缘
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1.枕大、小神经
（1）.定位：向下紧贴枕骨下边缘，其下方的第一个凹陷为枕骨大孔，大孔旁开1CM为枕大N、旁开2CM为枕小神经。
（2）.操作：
2 C$ y! p1 n7 S7 ~8 J) i9 |2．横突
左手拇指尖掐压在横突根部，刀口线在指甲前方12.5px纵向进针，刀口线与脊柱平行，快进慢探到骨面后稍停顿，稍上提刀口线向外、向下开始扇形铲切
3．关节囊
; t9 X; j& \! Q6 I' _: F( a在棘突旁50px向下、向内纵向纵切后，调刀口线90°横向摇摆
; z6 ~  z  N" Z- e1 Y7 v9 X& u【颈部辅助治疗点】
1.    肩胛提肌
侧卧位，患侧上肢压在身下，身体向前面倾斜。触摸肩胛骨最高点做一扇形区域，纵进针刀到离内上角25px左右的骨面，先“+”摇摆，压刀柄向下尖朝上做扇形铲切。
: |: j- y* \2 r0 Z2.    大小菱形肌
$ L, p# r9 l& S2 j$ F6 h3.    冈下、上肌

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( a4 k$ j# n* o) ~【颈部针刀治疗处方】
2 `/ V0 ^+ T9 s/ N1.颈型
  w5 K3 B- g3 v  h1 X" ^3 I# u% u2.椎动脉型（脊髓型）
; A& R+ v- m+ l! ~# y3.N根型
4.交感N型
5.混合型
  c9 e7 b# R( {! f/ z- X
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