慢性软组织损伤环链理论与实践6 c7 u& a# X1 m* j8 @0 ^9 l
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6 e9 e1 O, q8 T1 z" n 金福兴
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( H" C8 u1 O1 q t& O 【摘要】 在治疗膝部疾病过程中，发现部分患者单纯治疗膝部疗效欠佳，而膝腰同治或单纯治疗腰部可获得更好的疗效。根据软组织外科学的对应补偿调节和系列补偿调节的理论和骨关节微小移位理论，提出慢性软组织损伤环链理论：每一块（或一群）肌肉与其附着的骨骼可以视为一个环。这个环由软性部分的肌肉（包括韧带、关节囊等）组织和硬性部分的骨骼组织组成；当软组织急性损伤后遗或慢性劳损导致软性部分肌痉挛、肌挛缩时，其环的硬性部分----骨骼也将发生相应变化；一侧的环发生病变时，与之相对应的环也必然发生病变；某一环发生病变，同样导致上方或下方与之相邻的环发生病变；原发病变环以腰部和颈部为主，继发病变环首先向其对侧，而后向其上方或下方漫延；迁延日久，病变环可能波及相关的神经、血管，从而导致极为复杂的临床表现（神经根损害、皮神经卡压、脊柱相关疾病等）。
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【关键词】软组织损伤 环链 理论与实践
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) g+ |* @& Z) }+ h! F3 v3 l1 引言
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! i7 G0 r: ?7 p8 f. ?/ F; a+ ` 临床上在治疗某些慢性软组织损伤性疾病时，常常容易犯只见树木不见森林、只见局部不见整体的毛病。譬如，膝关节疾病（髌骨软骨软化症、骨性关节炎、膝关节滑膜炎等），在其局部采取针刀、手法等治疗措施时，通常有三种结果：只对部分患者有效，对部分患者只有短暂的疗效，对有的患者根本无效。临床上观察到，对仅有短暂疗效或根本无效的患者，在治疗了腰臀部的阳性反应点之后，情况就完全不同了。对仅有短暂疗效的病例，其远期疗效大大提高；对原来无效的病例，也可获得意想不到的效果。
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8 Q5 ~9 v: I' ?7 n 用全面的、联系的、发展的观点来分析，慢性膝关节疾病所包涵的一系列疾病，多数并非是孤立的。比如，膝关节内侧副韧带损伤、髌下脂肪垫损伤可以看作是髌骨软化症的早期情况；而膝关节骨性关节炎则又可以看着是髌骨软化症进一步发展的一种情况。" r* r9 W2 L! @9 v$ z
* I% T; X/ n/ `* a' s% [8 d 用全面的观点（或者说整体观）来分析，慢性膝关节疾病多数也并非孤立的膝关节问题。
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膝关节内侧副韧带损伤多以膝内侧痛为主诉；髌下脂肪垫损伤以髌内下方疼痛为主诉。而实际上，在临床体检过程中，上述膝内侧副韧带损伤、髌下脂肪垫损伤疾病并非仅仅只有膝关节内侧或髌下脂肪垫处的压痛，常常有膝关节另外的地方压痛。可能同时有股四头肌、股内收肌、缝匠肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌、髂胫束乃至臀中肌、臀小肌、腰肌等部位的明显压痛。' g/ ^- B0 E9 |) n# @, X1 h5 m
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同样地，髌骨软化症、骨性关节炎的压痛程度更明显，压痛范围更广泛。
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膝关节是这样的一种情形，那么，肘关节呢？肩关节、髋关节、腕关节及足跟呢？它们与膝关节有同样的情形。当肩关节出现疼痛时，颈部可以找到敏感的压痛点；当肘关节出现疼痛时，颈肩部可以找到敏感的压痛点、当腕关节出现疼痛时，颈肩肘部可能存在敏感的压痛点；当髋部出现疼痛时，腰部几乎肯定存在敏感压痛点；足跟痛患者中，常常也会发现腰、臀、膝部的敏感压痛点。! w! B9 `& e6 ^- D
4 g- s! L: b1 ?! ] 结合软组织外科学的对应补偿调节和系列补偿调节的理论[1]与关节微小移位理论，作者提出慢性软组织损伤环链理论以指导临床，获得良好疗效。
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0 U9 f Z/ F% g# Z6 h3 R2 慢性软组织损伤的环链理论, u( b; H: P; e3 a U5 _
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2.1 慢性软组织损伤环链理论表述方式 7 V% }# r! p: R9 y2 }: b9 T
% m6 m4 J) Y+ H, c9 O 1．每一块（或一群）肌肉与其附着的骨骼可以视为一个环。这个环由软性部分的肌肉（包括韧带、关节囊等）组织和硬性部分的骨骼组织组成。
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2．当软组织急性损伤后遗或慢性劳损导致软性部分肌痉挛、肌挛缩时，其环的硬性部分-----骨骼也将发生相应变化，如脊柱曲度变直或增大、脊柱侧弯、关节微小位移等。0 j3 [8 m, }5 `4 s
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3．根据软组织外科学的对应补偿调节理论，一侧的环发生病变时，与之相对应的环也必然发生病变。例如，一侧腰部的肌痉挛可以引起对侧腰部肌肉的补偿调节，继发对侧腰部肌肉的肌痉挛；腰背部的肌痉挛可以引起腹部肌肉的补偿调节，继发腹肌肌痉挛。
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注：对应补偿调节：一组肌肉的痉挛，必将引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以达到补偿原发部位肌痉挛引起的功能障碍和功能失调。
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& a5 u0 {9 A4 {8 n3 T1 W. a/ _7 m 4．根据软组织外科学的系列补偿理论，某一环发生病变，必然导致上方或下方与之相邻的环发生病变。例如，腰部疼痛和肌痉挛经久不愈，可以导致臀部或背肩部肌肉的补偿调节，继发背肩部肌痉挛。
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注：系列补偿理论：如果原发部位的肌痉挛经过对应补偿调节，仍然不能保持其正常功能和平衡，则又将引起其上方和下方的一系列肌肉进行补偿而再调节。
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# `+ o3 T1 x+ Q! `5．原发病变环以腰部和颈部为主，继发病变环首先向其对侧，而后向其上方或下方漫延。因而，原发病变环在腰部者，其继发病变环即首先向对侧腰部，而后自腰部向上至颈部、肩部、肘部、腕部，向下至臀部、髋部、膝部、踝部漫延；原发病变环在颈部者，其继发病变环即首先向对侧颈部，而后自颈部向肩、肘、腕漫延，向下至腰部、臀部、髋部、膝部、踝部漫延。# d1 q7 [1 M) |8 ~' I
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6．迁延日久，病变环可能波及相关的神经、血管，从而导致极为复杂的临床表现（神经根损害、皮神经卡压、脊柱相关疾病等）。, K$ k# W3 D' y8 a$ b. v7 `3 q
% w* ?' R9 ]8 r0 o% o# B2.2 临床意义 S1 C( x4 p- N$ R. e' j
5 l7 G1 f6 B* t- k1．病程短者，多以治疗原发病变环为主，治疗相对应的继发病变环为辅；
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+ Z5 E* G1 {. @2 ]6 r2．病程长者，继发病变环的临床表现有时超过原发病变环，此时不但要治疗继发病变环，同时还要治疗原发病变环。5 b! j3 w0 }+ i
7 \7 o% U: B. f: q6 d临床上，当颈部症状明显时，在腰部进行治疗可减轻颈部症状；当腰部症状明显时，在颈部进行治疗可减轻腰部症状。肩部的部分慢性软组织损伤性疼痛，通常要兼治颈部的敏感压痛点；肘部的慢性软组织损伤性疼痛，通常要兼治颈、肩部的敏感压痛点；腕部的慢性软组织损伤性疼痛，通常要兼治颈、肩、肘部的敏感压痛点。同样地，髋部的慢性组织损伤性疼痛，通常要兼治腰部的敏感压痛点；膝部的慢性软组织损伤性疼痛，通常要兼治腰、臀部的敏感压痛点；踝和足跟痛则通常要兼治腰、臀、膝部的敏感压痛点。对于很大一部分患者，用上述思路进行治疗，将使疗效更加持久。5 J/ V, } y2 Y/ J
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2.3 病变环的判断
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1．主诉，如疼痛、麻木部位等。
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4 W+ b# ^& L) _0 d" ^0 R) m7 Y( V) E2．体检：筋结、筋索、钝厚、压痛点、棘突偏歪等。( A" T/ K" ?! V1 X, E# {+ I
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3．影像学，如骨质增生、双边征、双突征、关节间隙不等宽等。0 W9 b q! z* i) K: N8 I1 _, w
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4．两条线原则：一条线沿着肌肉骨骼环寻找；一条线从神经肌肉支配之间的关系寻找。前者如慢性膝痛症，除了注意治疗膝关节周围肌肉、韧带等组成的环外，还要治疗股内收肌与髋关节组成的内侧环，以及臀中肌、臀小肌与髋关节组成的外侧环，甚至还要考虑治疗髂腰肌与腰椎和盆骨组成的环。至于是否需要治疗某一环，则根据上述原则进行综合判断，筋结、筋索、压痛点等最明显处，往往是需要松解的部位。后者如上肢痛，伴前臂外侧、拇指、食指和中指的桡侧半皮肤感觉障碍，当考虑颈6神经根损害，其病变环在颈5、6的位置；下肢疼痛伴趾背伸肌力减弱、小腿外侧及足背皮肤感觉障碍，当考虑腰5神经根损害，其病变环当在腰4、5的位置。5 c2 P: e+ {3 ^
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3 典型病例
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8 A' P4 i+ i; X4 H5 V* A* A病例1. 女，51岁。双膝痛3年入院。3年前无明显诱因渐感双膝关节疼痛，左膝痛重。以上、下楼梯或下蹲时为明显，时轻时重。平地步行无明显疼痛。偶有腰部疼痛。X光片检查：双膝关节正侧位片：左股骨内外缘、左胫骨平台内外缘及双侧髌骨后缘上下角见不同程度骨质增生改变，局部骨质密度高，双膝关节间隙稍变窄。腰椎正侧位片：第四、五腰椎前缘轻度骨质增生改变，生理曲度稍变直。体检：双侧髌骨周围、髌下脂肪垫、膝（内、外）侧髁、股内收肌群、股外侧肌群、臀中肌、臀小肌、腰2、3、4横突、髂后上棘等均有明显压痛。腰椎横突、臀中肌、臀小肌肌紧张、压痛尤其明显；双膝髌骨研磨试验均阳性。7 M$ {9 G6 l/ L) T
# n1 ]: M! J& n针刀治疗：07年9月12日第一次针刀治疗。治疗点：双侧臀中肌、臀小肌最紧张和压痛最明显处各3点，共6点。内手法主要是纵疏横剥。几乎每一个点都有酸胀感向小腿后侧放散。治疗后第二、三日，感觉双膝非常轻松，上、下楼几乎没有痛感；治疗后第四、五日，双膝上、下楼又出现疼痛，但较针刀前疼痛至少减轻了三成。+ ` }/ V9 {% n4 Y
1 r3 C6 g/ H' \9 e4 S7 Z9月17日下午，行第二次针刀治疗前作压痛点检查，臀部、大腿、膝周压痛明显减轻。在腰部选择6点：腰2、腰3两侧横突、两侧髂后上棘压痛点。横突4点进行纵疏横剥，强烈酸胀感放散至同侧臀部。9月18日查房，诉双膝上、下楼无痛感，仅有酸感，以左膝为甚。9月20日、9月24日，行第三、第四次针刀治疗，治疗点选择膝关节周围压痛点（内侧副韧带、髌下脂肪垫、髌内外侧支持带等）。症状消失出院。嘱出院后坚持功能锻炼和保健按摩。0 b" S7 y3 H. Y
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病例2. 男，50岁。右膝关节肿胀、疼痛1月，于10月31日入院。患者1月前无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动受限，行走时症状加重，上、下楼时尤重，卧床休息时可缓解。曾在武汉夏大中医院外敷膏药及口服药物治疗（具体不详），症状无好转；后在市中医院行右膝关节片检查提示“右膝关节退变”，予针灸治疗症状亦无减轻，今来我院就诊，门诊以“右膝关节滑膜炎”收治。+ F; p- C9 s$ o& b( i$ W
/ d( b' f( I! ^8 `9 m& [体检：血压130/90mmHg。HB76次/分。右膝关节肿胀，右膝髌周、内外侧副韧带、内外侧支持带、髌下脂肪垫、鹅足腱、股二头肌腱、腘窝等处广泛压痛，大腿内侧肌、外侧髂胫束压痛。腰椎旁及后关节、横突、臀中肌、臀小肌压痛，右侧为甚。MR检查：提示腰椎间盘突出。) _. U6 z6 H6 R/ V: H/ H. T& O |
. z+ ?' S2 U. A% S诊断：右膝关节滑膜炎$ n: U+ ~4 H# O2 p$ \6 J( W/ K/ u1 c
# o& E/ ?) j/ h/ j( B6 o- r: W治疗：0.9%氯化钠注射液250ml，左氧氟沙星0.3静滴，每日1次。于08年10月31日行第1次针刀治疗：选择腰3/4后关节、腰3横突、右髂后上棘、臀中肌、臀小肌共12点，右臀部痛点针刀向右下肢小腿或膝关节放散。针刀后第4天，平地步行痛消失，第7天（第2次针刀前）上、下楼疼痛减轻六成，肿胀基本消失。检查：膝关节周围压痛明显减轻，大腿内外侧压痛、腰臀肌压痛明显减轻。
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08年11月7日第2次针刀点：腰2.3后关节、腰4横突、腰5骶1后关节、臀中肌、臀小肌共10点。右臀部针感传射到右膝或小腿。' |/ m9 {, y4 i0 F
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08年11月12日查房：上、下楼疼痛消失，肿胀消失。膝关节周围压痛轻，以酸痛为主，于11月13日出院。3 O- b2 s9 H5 c" M
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+ e+ ~& R7 n# `% W$ q【参考文献】! l% z% Z) l* }' C; U. y
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[1]宣蛰人.宣蛰人软组织外科学.第1版.文汇出版社，2002：288-289
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发表于 2012-2-11 21:04:53
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