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随着人工关节置换术的普遍应用，其并发症的防治已倍受人们关注，人们在致力探讨人工关节置换术后感染、假体的无菌性松动及异位骨化等并发症的同时，日渐意 识到关节置换术后下肢深静脉血栓形成及其继发的肺动脉栓塞对患者机体的危害[1]。髋、膝人工关节置换后的患者是深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞 (PE)的高危人群[2]。2001年Geerts等[3]报道,下肢矫形术后若不采用任何预防措施，下肢DVT发生率为40%～84%,其中近端DVT 发生率为8%～24%,有症状的PE发生率为1.8%～7%，致命PE发生率为0.2%～2.0% ,而75% ～90%的肺血栓来源于下肢、盆腔和下腔静脉。PE是围手术期致残、致死率高的并发症之一。根据Rathbun[4]统计，美国每年新增深静脉血栓者超过 60 万人，其中由深静脉血栓所致的死亡患者总数接近10 万人，作为骨科手术的常发症之一，在未经预防性治疗，接受人工膝关节置换的静脉血栓发生率为40%-84% ，人工髋关节置换发生率为45%-57%。马来西亚的Dhillon等报道 ,亚洲人发生率与西方相近[5]。吕厚山等[6]报道国人行人工髋、膝关节置换术后,下肢深静脉血栓发生率为40.0%～58.3%。因此, 预防和治疗人工关节置换围手术期血栓栓塞病至关重要。血管壁损伤、血流缓慢、高凝状态是促进DVT形成的三个因素。现在认为静脉内皮损伤起着重要的初始和 持续作用, 这一理论对指导血栓的预防亦有重要意义,绝大部分的预防方法就是避免这三个因素。该文将从我科一例全髋关节置换术后发生DVT的病人，对人工关节置换术后 DVT的发生机理、危险因素、临床表现、预防和治疗等方面作一讨论。 一般情况介绍
: i3 C, ~5 D) w7 i: X 患者张某某，女，51岁，中等体型，于08年12月3日因“左髋、膝部疼痛20年，加重并右髋、膝部疼痛3年”入院，入院体检：左髋部屈曲，旋转受限，左 侧4字征（+），蹲走试验（+），右侧4字征（-）蹲走试验（-）。外院骨盆正位X光片示双髋关节先天性发育不良。入院后完善相关检查。骨盆正位片+蛙位 片示双侧髋关节半脱位，双髋关节退行性变，髋臼改变符合先天性发育不良。双膝关节未见异常。诊断为双侧髋关节先天性发育不良。完善术前准备后于2008年 12月10日在硬膜外麻醉下行左侧全髋关节置换术，使用骨水泥型假体。术程顺利，术中生命征平稳，出血800 ml，输同型红细胞3单位，血浆300 ml，安返病房，左足感觉、活动良好。术后常规抗炎对症治疗，并予以速碧林抗凝，术后12h皮下注射，每天一次，共7天。术后复查X光片示左人工髋关节置 换术后改变，病理报告示：送检股骨头组织，部分关节软骨变性，易染性脱失。患者未诉左髋部疼痛，术后7日予患者下床拄拐行走，积极功能锻炼。患者恢复可， 于2008年12月26日予伤口拆线，办理出院。5 d) N- j9 v W
2009年1月6日（即术后27天），患者因“左全髋关节置换术后左小腿肿胀一周，进行性加重”入院。入院体检：左膝关节以下重度肿胀，皮肤发亮，皮温稍 高，轻压痛，左足部感觉、运动、血运可。1月7日行左下肢动静脉彩超示：左侧胫后静脉近心端内异常实质性回声，考虑深静脉血栓形成，双侧胫前静脉显示不 清。凝血五项示：APTT：22.7 (正常24.5—36.0)，D-二聚体1667 μg/L (正常0—324μg/L)。诊断为左小腿深静脉血栓。予以速碧林，低分子右旋糖苷等药物抗凝，对症支持，患者左小腿肿胀部分缓解。09年1月14日复查 左下肢动静脉彩超示左侧股静脉，腘静脉及胫后静脉近心端内异常实质性回声，考虑深静脉血栓形成。同日复查凝血五项示：APTT：24.3(正常24.5— 36.0)，D-二聚体546 μg/L (正常0—324μg/L)。考虑患者左下肢血管栓塞范围较广，请血管外科会诊后转入血管外科继续进一步治疗。转入血管外科后，予病人速碧林抗凝，尿激酶 溶栓，同时对症支持治疗。1月16日复查左下肢血管彩超示：左侧腘静脉内异常实质性回声，考虑深静脉血栓形成不完全阻塞。1月22日复查凝血五项 示：APTT：24.1(正常24.5—36.0)，D-二聚体204 μg/L (正常0—324μg/L)。患者左下肢肿胀明显减轻，胫前仍有轻微水肿，生命征稳定，无诉其他不适。考虑患者病情明显好转，予以出院，嘱其院外继续抗凝 治疗，定期复查凝血功能，不适随诊。
$ s7 b1 G4 J( J7 t; t0 P 出院后三月患者回院复查，下肢肿胀已完全消退，复查X光片示左全髋关节术后改变，未见明显异常3 x' n5 i3 c- G% D
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发表于 2014-2-27 20:56:08
