针刀治疗腹股沟疝修补术后顽固性疼痛

前进的中医正骨

                我院2003年 1月至2008年1月对腹股沟疝手术后切口出现的顽固性疼痛的23例患者进行针刀治疗,效果良好。现报告如下。
: ?/ Y4 R+ `! J$ [1 O: i, n                  资料与方法
* v; U4 h% c% a# z                  一、一般资料
                  23例均为已行疝修补术后出现切口疼痛的门诊患者,其中行传统方法疝修补术的有7例,无张力疝手术的16例,均为男性病人,年龄35-68之间,平均58岁。表现为术后持续存在的、范围超越手术累及的疼痛区的疼痛。7例为无张力疝修补术后1周出现耻骨结节以下到阴囊和大腿上端内侧皮肤烧灼样,行走、弯腰和过伸髋部可使疼痛加重。16例病人在治疗后3周后出现切口下角或四周胀痛,影响睡眠,活动时局部不适,转移注意力无法减轻。
                  二、手术方法
8 z; z# v5 X3 u                  在疝手术切口区域,取切口内上及外上、内中外中、切口内下外下共6点,再在病人主诉疼痛区域选压痛点或压迫放射点做相应定点,因人而异。用汉章针刀(Ⅰ型4号)(图2),针体与腹壁皮肤垂直,刀口线和原切口走向平行,进针穿透腹外斜肌腱膜,达到补片瘢痕区边缘,在瘢痕处进行纵行剥离,局部松解后针。若有神经损伤处压迫有酸痛不适感,根据情况进行卡压处的松解。针刀治疗共2-4次,每周1次。
                  结果
* n. e  B  F# r; p3 F, K                  治疗后7例无张力疝修补术后1周出现耻骨结节以下到阴囊和大腿上端内侧皮肤烧灼样疼痛者,治疗1次症状缓解,行走、弯腰和过伸髋部没有疼痛症状,共治疗2-4次后症状消失,随访至今无再出现症状。16例在治疗后3周后出现切口下角或四周胀痛的病人治疗后当时症状消失。共治疗2次,随访至今无再出现症状。
- p  ^' T+ O3 M$ t% ~                  讨论
( @- C! C  Z6 j( C8 ~. D                  现在报道的疝修补术后疼痛的原因大致有:神经受累、耻骨结节骨膜的损伤、充填物过大、切口内血肿形成、精索受压或血管损伤、与异物接触(如神经被粘入网片间隙中;网片被纤维物质粘连后收缩,引起神经扭结或陷夹等)、瘢痕组织压迫神经或神经被结扎(缝扎)、神经瘤形成等[1]。
                  疝修补引起疼痛的关键原因是术中的损伤及术后瘢痕卡压[2]。是由于髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支受损和卡压造成,具体原因有:
                  (1)切口选择不当:腹外斜肌腱膜切开时操作失误、切开过深;
2 g6 B7 J" R1 R( Z; Z7 Q/ @# V                  (2)切开腹外歇肌腱膜时没有按要求从外环上方先切一小口、分离后在直视下切开外环,在内环处直接切开时切断髂腹股沟神经;
0 w( D6 ]5 k; }- g                  (3)分离腹外斜肌腱膜内叶显露腹横肌腱膜弓时,不注意辨认髂腹下神经的位置走向,不加保护造成损伤;
! ]- c, u; i3 r9 M. R                  (4)切开提睾肌时不注意辨认髂腹股沟神经的位置走向,不加保护造成损伤;
                  (5)修补加强腹股沟管前后壁时缝扎髂腹下神经,或缝合幅度大造成该神经在术后瘢痕形成期的卡压;
                  (6)平片式无张力疝修补术,从精索上剥离提睾肌时导致神经损伤。补片固定时没有避开局部髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经造成缝扎卡压;
                  (7)网片本身及放置因素:如补片易卷缩移位、放置位置过浅产生异物感、网塞补片固定不佳、网片下充填的网塞过大;
                  (8)在耻骨结节上固定网片时缝扎进耻骨骨膜; (9)切口内血肿形成。术中止血不彻底或缝合固定补片时刺中血管。
                  现在报道的无张力疝修补术后疼痛的治疗一般有:心理治疗、针灸、神经阻滞、注射与口服药物联合应用、手术治疗[3,
  a7 W8 @: ^: D) ?- W4 @                  4-7]。心理治疗对异物感和精神因素造成的疼痛有一定疗效;针灸、神经阻滞、注射与口服药物联合应用等办法能对急性期疼痛有所缓解,对慢性疼痛无法起到根本的治疗作用。手术治疗方式有神经松解术、神经修复术(一期缝合或移植)和神经切除或切断术。神经松解术适用于神经受压而非损伤的情况,但对长时间疼痛病人效果差;神经切除术是以丧失感觉功能来缓解疼痛。
                  在引起术后疼痛的诸多亦因素中,与异物接触(如神经被粘入网片间隙中;网片被纤维物质粘连后收缩,引起神经扭结等),瘢痕组织压迫或结扎(缝扎)神经是腹股沟疝术后慢性疼痛的常见原因。以上治疗方法无法真正解决这些引起疼痛的原因,手术治疗虽然能根本性解决疼痛,但是要付出感觉散失的代价。针刀是通过针的理念进入人体组织达到刀的治疗作用的器具,可以微创实施局部的松解治疗,并且针刀刃小又不至于形成副损伤。针刀可以在瘢痕处进行纵行剥离达到瘢痕松解,又可以使卡压的神经得到松解,从而消除疼痛的病因。