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胫-跟-距关节遭受严重创伤后，由于软骨本身挫伤严重而无法修复，或踝关节内粉碎及移位的小骨块无法整复，致使关节面重建困难，从而引起疼痛、畸形及功能障碍，严重影响着下肢的运动功能，目前治疗方法主要是踝关节置换术和融合术，而踝关节置换术失败率高，且使用周期短、翻修率高，所以临床应用相对较少，而对于青壮年患者而言，踝关节融合术最为常用 [2]。对于那些内固定、假体置换、既往融合失败的病例，髓内钉治疗尤其适合[3]。 踝关节融合的方法有很多，包括关节镜下微刨手术融合以及常用的切开融合内固定或外固定手术,外固定支架固定有Ilizarov器械固定及环形外固定支架等。有人对植骨和加压技术进行统计，术后不愈合率仍高达15% ～23% [4]。近年来应用逆行交锁髓内钉固定融合胫距和距下关节，多项生物力学研究证实，髓内钉较传统的钢板、螺钉等方式能更有效地控制踝关节的背伸及跖屈，有助于植骨的早期融合，同时由于髓内钉的固定确实，可允许术后早期负重，避免因长期制动而导致的肌肉萎缩、 骨质疏松等并发症的发生 [5，6]。Michael等 [7]报道29例，术后AOFAS评分为71分，植骨融合率则高达90%。 应用逆行交锁髓内钉行胫-跟-距关节融合术的注意事项有以下几点：①)制造出大而平整的关节松质骨面，并使之紧密融合, 在凿除关节面时，应确实去除关节软骨及软骨下骨板，使软骨下骨板的松质骨外露，并推挤髓内钉使凿除后的胫距及距下关节面接触密切，以利于关节的骨性融合。②用坚强的内固定来维持融合关节的最佳位置。使后足中轴与小腿中轴、前足中轴与后足中轴的对线保持一致，以重新建立跖行足。③保持正确的踝关节融合位置: 踝关节0°中立位、外翻5～10°和外旋5～10°位，距骨轻度向后移位。④髓内钉尾端应进入跟骨皮质骨内并与跟骨底面相平行，避免在足底负重时引起疼痛，影响站立及行走。⑤改变了远端两枚横行交锁螺钉的进钉方式，将髓内钉定位器向内旋转180°至小腿内侧，使原来的经小腿外侧进钉改为经小腿内侧进钉，有效避免了损伤腓深及腓浅神经和胫前血管。 本组9例胫-跟-距创伤性关节炎病例，采用植骨融合+逆行交锁髓内钉固定，植骨融合率达到88.9%，AOFAS平均评分为70分，有效缓解症状、提高植骨融合效果，术后恢复较快，是值得推广的手术方式。但本组病例数量尚不够多，术后随访时间还有待延长，应开展进一步研究，对髓内钉融合术的中、远期疗效和并发症进行探索。
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发表于 2013-11-25 19:20:10