本帖最后由 zhangluyitong 于 2011-12-27 17:36 编辑
临床常用疼痛程度评估方法的评价 广东省第二人民医院麻醉科 肖晓山 英国人能表达Hamlet的思想和Lear的悲剧，却无法形容颤抖和头痛……。一个中学女孩陷入爱河时，有莎士比亚和Keats为其诉说；但若一个病人向医生描述他的头痛，立刻就显得词藻枯竭。 在疼痛临床实践上衡量疼痛在很大程度上是依赖于病人和医生或护士之间的口头对话，没有仪器和设备能够估价疼痛的不同类型和其强度。目前，在疼痛研究中主要是应用评分量表进行评估。 使用任何类型的评分量表，都有发生几种错误的倾向，包括：偏见，就是一种评定偏高或偏低的倾向；光圈效应，就是一种评定一切变量不是高就是低的倾向。减少这类错误的影响可采用比较患者之间的不同而不是单个的评分。所以，在疼痛临床实践中应用评分量表时，一般考虑五项标准：①易于管理和评分；②错误应用的比率低；③有灵敏合用的类型数目；④有灵敏统计的能力；⑤与用其它量表所得结果有一定相关性。 一、主观评估指标 1.视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS) VAS在疼痛临床广泛使用，但仍存有如下缺点：①它不能用于精神错乱或服用镇静剂的患者；②它需要视觉和运动功能基本正常；③它的应用需由患者估计，医师或护士测定；④如果照相复制长度出现变化，则对原件和复制品测量距离进行比较就有困难。 2．麦-吉疼痛问卷(McGill pain questionaire，MPQ) MPQ主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78个用来描述各种疼痛的形容词汇，以强度递增的方式排列，分别为感觉类、情感类、评价类和非特异性类四类。此为一种多因素疼痛调查评分方法，它的设计较为精密，重点观察疼痛及其性质、特点、强度和伴随状态和疼痛治疗后病人所经历的各种复合因素及其相互关系。 MPQ在临床使用中可测定有关疼痛的多种信息和因素，实用于临床科研工作或较为详细的疼痛调查工作，但对病人的要求较高，表中的词类比较抽象，相对复杂，所以有时病人难以理解，并且花费时间较多，所以临床应用中具有一定的局限性。
3.神经性症状征候的利兹评估（LANSS） LANSS疼痛等级是建立在感觉描述分析和感觉功能紊乱的床边检查的基础之上的，并提供直接的临床信息。是以感觉描述分析和感觉紊乱床边检查为基础的。在带有标准的23号针头的注射器上加一系列不同的重量。对每个重量，要使针头垂直接触患者的皮肤数次，由检查者决定是否用力向下压。加重针头以上升和下降的方式应用于大约1平方厘米范围的皮肤上。PPT被定义为持续引起明显感觉的最轻的加重针头。11个重量被采用：0.3，0.6，0.9，1.2，1.5，2.0，2.5，3.0，3.6，4.2，5.0g。尽管PPTS仅仅测试有髓鞘的Aδ-神经纤维，但在针刺和热极限间存在着强烈的相关性等，提示PPT可以给出无髓鞘的C-神经纤维的功能的可比较的信息。
当用一缕棉线轻轻抚摩指定标记部位可以引起疼痛而在控制部位是正常的感觉，就可以判断触诱发痛存在。当针刺测试在指定标记部位与控制部位相比引起非常夸张的疼痛时，就可以判定痛觉过敏的存在，即患者报告在指定标记部位比控制部位更加疼痛。当在指定标记部位比控制部位需要更重的重量来引起明显的疼痛时，可以判定在一个主题内的高PPT的存在。在加重针头间设定固定的间隔，部位之间PPT的不同对应于相应的某一个间隔表现出来。上述异常的任何联合的存在被分类为感觉功能紊乱。LANSS疼痛分级A4纸的两侧组成，并被按会见格式（见附录A）设计执行。该分级的第一侧由向患者介绍的指令组成，要求患者思考在上个星期他们的疼痛是什么样的，并且如果一个问题能够确切描述他们的疼痛，那他们仅仅需要用“是”来回答这个问题。五个描述性项目被用与之相应的等级得分来表示。在纸的相反的一侧是对评估感觉功能紊乱，特别是测试触诱发痛的存在和改变的PPT的检查员的指令。这些项目被用恰当的等级得分标记为存在或缺失。评估人员被要求算出这些等级得分的总和并将它们与定点评估相比较。
LANSS疼痛分级在2个场合独立地完成对患者的检测评估，第一个由调查人进行，第二个由不知道调查人得分的临床医生进行。在评估间最大的间隔为30分钟。来自调查人和临床医生的总等级得分被与临床判断相比较以评价不同评价人间判别的有效性和可信性。项目得分也进行不同评价人之间及内在一致性的一致水平检查。采用这些标准，LANSS疼痛分级的最终项目由以与两个检查相结合的五个症状组组成。这些项目被设计为针对触诱发痛存在和变化的PPT存在的二元回答（见附录B）。
附录 A LANSS疼痛分级 神经病变性疼痛症状征候的利兹评估 姓名 日期 这个疼痛分级可以帮助检测传导疼痛信号是否在正常工作。发现它是非常重要的，一旦发现，需要采用不同的治疗方案来控制疼痛。 Ａ. 疼痛调查表 想一想你上星期疼痛的感觉是什么样的。 请说出这些描述是否与你的疼痛精确匹配。 １）你的疼痛感觉象你的皮肤上有奇怪的、不舒服的感觉吗？象刺痛感、麻刺感、针毡感这些词可以描述这些感觉。 否――我的疼痛感觉真的不象这样………………………………………………… （０） 是――我有相当多的这些感觉………………………………………………………… （５） ２）你的疼痛使疼痛区域的皮肤看起来与正常的皮肤不同吗？象有些杂色或看起来比较红或粉红这些词可以描述这种外观。 否――我的疼痛不影响皮肤的颜色………………………………………………….. （０） 是――我已经注意到疼痛使我的皮肤看起来与正常的皮肤不同…………………. （５） ３）你的疼痛使受影响的皮肤接触起来异常敏感吗？当轻敲那个部位皮肤时有不舒服的感觉，或穿紧身衣时有疼痛感可以描述这种异常的敏感性。 否――我的疼痛没有使我那个区域的皮肤异常敏感………………………………. （０） 是――我的那个区域的皮肤似乎是接触起来异常敏感…………………………….. （３） ４）当你安静的时候，你的疼痛会突然产生和没有明显原因的爆发吗？象电击、跳动、爆裂这些词可以描述这些感觉。 否――我的疼痛真的没有感觉到象这样…………………………………………… （０） 是――我有很多这样的感觉………………………………………………………… （２） ５）你的疼痛感觉好象疼痛部位的皮肤温度有异常变化吗？象热和烧灼感可以描述这些感觉。 否――我真的没有这些感觉………………………………………………………… （０） 是――我有很多这样的感觉………………………………………………………… （１） 附录Ｂ. 感觉测试 皮肤的敏感性可以通过疼痛部位与对侧或邻近的非疼痛部位比较来检查，可以查出触诱发痛和可变的针刺极限（ＰＰＴ）的存在。 １） 触诱发痛 用棉线轻轻抚触非疼痛部位，然后是疼痛部位。如果在非疼痛部位是正常的感觉体验，但在疼痛部位轻触时，体验到疼痛或不舒服的感觉（麻刺感、恶心），那么就存在触诱发痛。 否，两个部位都是正常感觉………………………………………………… （０） 是，触诱发痛仅在疼痛部位………………………………………………… （５） ２）变化的针刺极限 通过将安放在一个２ml的注射器管内２３号（兰色）针头轻放在非疼痛部位的皮肤上，然后防在疼痛部位皮肤上，比较二者对其的反应。 如果在非疼痛部位感觉到明显的针刺痛，但在疼痛部位有不同的感觉体验，如没有疼痛/仅仅是钝痛（上升的ＰＰＴ）或非常疼痛的感觉（降低的ＰＰＴ），存在变化的ＰＴＴ。 如果针刺在两个部位都没有感觉，安放注射器于针头之上以增加其重量，重复前面的步骤。 否，两个部位感觉相同………………………………………………………… （０） 是，在疼痛的部位存在变化的ＰＴＴ…………………………………………. （3） 得分： 将感觉描述和检查所得的括号内的分值加起来获得全部得分。 总分（最大值 24）……………………………………. 如果得分<12，神经病变性疼痛机制不可能对患者的疼痛起作用。 如果得分≧12，神经病变性疼痛机制可能对患者的疼痛起作用。
二、客观评估指标 （一）痛阈测定 1、热辐射法(Thermal radiation,TR)：为温度测痛方法,它使用凸透镜聚焦,将热源发出的光线均地投射到受测试皮肤表面区域,随着热辐射能的增强,受测试皮区产生疼痛并逐渐增强,当热辐射疼痛与病人原有疼痛程度相等时,可用此时的单位面积皮肤每秒钟所受到的热量表示疼痛的强度。从测试开始的热刺激量逐渐增加至刚刚引起疼痛时的仪器所显示的热辐射量值即为"强度痛阈"，(一般健康成年人约为836mJ/s.cm2)；而达到"强度痛阈"后继续增加刺激强度直至病人无法忍受时仪器所显示的热辐射量值即为"耐痛阈";而在固定刺激强度不变的情况下,连续给予辐射热刺激直至刚刚引起疼痛的时间即为"时间痛阈"。
热辐射法在测量过程中能精确控制热辐射刺激的强度,时间和测试部位的面积,引起的痛觉明显而固定,一般不受其他因素的影响,可用于较为精确的实验检测,但操作不慎可能引起皮肤损伤。
2、电刺激法(Electrical stimulation,ES)：多种类型的电流均可作为疼痛刺激源,目前常用的为方波电刺激,这是因为方波电流的上升和下降速率极高,波幅在瞬间内即可达到最大刺激值,也可降低到零,并且方波的波形规则既有利于掌握刺激强度,也有利于测量和计算。
电刺激测定痛阈在应用中具有定量精确,简便易行,重复性好,并且极少损伤组织。在具体操作中,电刺激的波幅,波宽,串长,程序和时间间隔等指标均可随意调整,它即可以用于皮肤测痛,也可以用于外周神经和中枢神经系统的测定,除了可以产生疼痛感觉外,也产生麻木感。
3、机械刺激法:多数以压力作为刺激源,以往较常用弹簧式压力计,所给予的压力刺激量可以调节大小,并根据其刻度进行记录疼痛的产生及其程度。
4、冷或热刺激法:以温度作为刺激源,此时周围温度应保持恒定,常常以20-25 C为宜,冷刺激时以1 C左右的冷水为刺激源,热刺激时以辐射灯照射为刺激源,分别记录疼痛出现时的温度和时间,使用冷热刺激法时应注意调节温度梯度,避免皮肤冻伤或烧伤。
5、药物刺激法：临床上使用高渗盐水,酸或碱性溶液,离子,5-羟色胺,缓激肽和组织胺等均可引起疼痛,但由于剂量不易掌握,目前已多被其他方法所代替。
(二) 生理生化指标 由于疼痛可引起全身各系统的不同程度的反应,因此常用的生理生化指标的测定均可在一定程度上作为反映疼痛的指标。但应该说明,许多生理生化指标均可在疼痛时发生变化,不同程度反映疼痛时体内的内环境变化,但这些变化并不具特异性,同时并非所有指标都容易在临床实施检查,多数情况下仅实用于科研项目应用。
1、潮气量:由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低,但少数情况下会发生过度通气;
2、心率和血压:各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐;
3、心电图:由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或明显的心率不齐;
4、神经功能测定:主要测定神经的传导速度和给予刺激后的反应强度,可分别测定感觉和运动神经,同时可通过分析给予刺激的参数,如电压和电流强度及波幅,传导速度等来判断神经的生理功能状态或治疗前后的变化。也可以间接评价神经功能的完整性。
5、激素类:血清儿茶酚胺,环磷酸腺苷,5-羟色胺,促肾上腺皮质激素,抗利尿激素,生长激素。
6、诱发电位(Evoked potential,EP):诱发电位是中枢神经系统感受外来或内在刺激后产生的生物电活动，中枢神经系统受到外在刺激后产生的生物电活动称为感觉诱发电位（Sensory evoked potential,SEP);根据刺激形式可分为体感诱发电位(SSEP),听觉诱发电位(AEP),视觉诱发电位(VEP);根据诱发电位起源可分为皮层(PRVEP),皮层下(BAEP)和脊髓诱发电位(SCEP)。
一般使用0.1-0.2毫秒的方波脉冲,频率1-2赫之,强度以引起轻度肌肉收缩为限,通过针电极或表面电极刺激外周神经。
(三) 心理测验 心理测验种类繁多,目前世界上所用方法据说超过2000种之多,在我国使用于临床的方法也不下于100种。目前国内常用的有两种心理测验简介如下。
1.明尼苏达多项个性调查表(MMPI) MMPI是目前在世界范围内应用最广泛的性格测定工具表,最早制定于1943年,先后被世界上60多个国家使用,在我国经过修订也已在临床广泛应用,MMPI共有566个题,包括16个重复题,另有13个量表,包括10个临床量表和3个效度量表。
临床量表：1.疑病 2.抑郁 3.癔症 4.精神病变 5.男子气,女子气 6.妄想狂 7.精神衰弱 8.精神分裂症 9.轻躁狂 10.社会内向
效度量表：1.说谎分数 2.效度分数(诈病分数) 3.校正分数
2. 韦克斯勒智力量表(WS)
韦克斯勒智力量表包括成人量表,学龄儿童量表和学龄前儿童量表,三者既各自独立,又相互衔接,是目前使用最广泛的智力检测工具之一。韦克斯勒智力量表分为言语测验和操作测验两大部分,言语测验包括普通常识,一般理解,算术,相似性,词汇解释,数字广度;操作测验包括填图,图片排列,积木图案,物体装配,数字符号和迷津。
三、儿童疼痛评估
由于儿童正处于生长发育阶段,不论其生理结构和器官,系统的功能均处于不平衡状态,但儿童能够以不同方式表达他们的疼痛,他们也和成人一样对待疼痛的感觉以及痛阈存在个体差异。所以目前应该在临床上建立一种系统而可靠的儿童疼痛评估方法,但事实上要想建立适合于不同年龄组儿童的疼痛评估方法比较困难。这至少于下列因素相关:
1.目前我们对儿童疼痛的本身和相关知识所知甚少;
2.临床上对于儿童疼痛工作的重视范围远不如成人;
3.不同年龄组的儿童对于疼痛的反应和表达的差异;
4.不同年龄组的儿童对于疼痛的认知和痛阈的差异;
5.儿童对于医护人员的合作和信任程度。
(一).VAS
VAS在临床上用于儿童的资料报道较少,因为至少要让儿童理解疼痛程度及其差异与VAS尺的关联性,有人认为学龄前以下的儿童组不能完整的理解疼痛程度与VAS尺的思维联系,只有学龄儿童以上方能达到此要求,而临床上当儿童处于疼痛刺激状况下,很难完全配合医护人员。
(二).面部表情分级评分(Face rating scale,FRS)
FRS较为客观并且方便,它是在模拟评分方法的基础上发展起来的,使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容,简单易懂,适用面相对较广,即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供临床参考。
1. 绘孩子解释每个脸谱，这个人高兴因为他不疼〔伤害或孩子用的任何字〕，他悲伤因为他有点痛很痛。
2. 指出合适的脸型，说明“这个脸型是……”。
（0）、“很高兴，因为一点不疼”。 （1）、“有一丁点儿疼”。 （2）、“有多一点儿疼”。 （3）、“疼痛更多”。 （4）、“整个都疼”。 （5）、“要多疼有多疼，虽然感觉区么坏你没有哭”。
3. 要求孩子选择最能满足他的感觉的脸型，疼痛具体是什么样的〔例如枪打的或刀切的〕和什么时间疼〔例如现在？比午攴晚一点？〕。
(三).行为和生理指标评估
对于不会说话或无法用语言确切表达的婴幼儿或儿童,临床只能根据其行为和某些生理指标的变化进行细致的观察,记录并加以分析研究,再进一步对其疼痛作出判断,例如表情,哭闹,体位,血压,心率和呼吸等指标。
四、影响疼痛评估指标分析的因素
大家都知道疼痛是一种几乎在世界上人人均有过的身体和感觉上的体验,又在临床具有许多特点,例如它首先是一种临床症状,包含了疼痛的感觉和反应过程,具体体现在综合心理反应和身体局部或全身的反应上,但在不同的环境,机体不同的生理和心理活动过程中以及不同的个体又对疼痛的感受和反应差异巨大,所以在临床上表现复杂而多样化,因此我们在临床进行疼痛评估过程中千万不能忘记有多方面的影响因素。
主观因素：不同的性格,不同的情绪或精神状态,过去对疼痛的经历或体验等均可影响到对于疼痛性质和程度的评估。
客观因素:不同的环境,不同的区域或社会文化和受教育背景,不同的性别或年龄也明显影响到疼痛诊疗过程中评估的准确性,临床上切不可忽视这类因素。
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