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【腰椎间盘突出症治疗中存在的几个问题】 1. 诊断不准确 有关腰椎间盘突出症的诊断，我们强调必须根据症状、体征及影像学三结合的诊断方法：①腰腿痛呈典型的沿坐骨神经分布区放射；②直腿抬高试验阳性或健腿抬高试验阳性，指压腘窝区胫神经引起远近端放射痛；③与间盘突出相应受压神经受损表现；④与临床一致水平的影像学检查阳性发现。腰腿痛发病率较高，腰椎间盘退变（轻度突出或膨出）是普遍存在的，年龄在50岁以上椎间盘膨出或突出1~2mm，不致造成对硬膜及神经根压迫，为正常生理性退变，有的骨科医生仅仅依靠此影像学的异常表现就错误地将其诊断为腰椎间盘突出症。我们应该清醒地认识到，"腰椎间盘突出"决不能简单地等同于"腰椎间盘突出症"，即使出现腰腿痛，也应仔细分析是否与腰椎间盘突出有关。 2. 影像与临床脱离 随着CT及MRI的普遍应用，确实提高了该病的诊断准确率，但骨科医生对影像学检查应正确应用，对阳性结果应科学地评价其与临床症状的关系，不能完全依赖这些辅助检查。随着年龄的增加，椎间盘出现生理性退变，主要是髓核脱水及纤维化，影像学表现椎间隙变窄，椎间盘膨出，MRI出现低信号，很容易与腰椎间盘突出相联系，甚至错误进行非手术及手术治疗。目前对该病的诊断极其混乱，其中原因之一就是滥用CT及MRI检查，单纯依靠所谓影像学异常（实际可能为正常生理退变），脱离临床症状及体征，做出错误的结论。 3．扩大手术指征 一般统计，即使明确腰椎间盘突出症，只有10%~20%病人需要手术，大多数病人不需手术。手术指征主要有：经系统保守治疗6周无效，或症状反而加重者；巨大间盘突出产生马尾神经综合征；剧烈的腰腿痛难以忍受，强迫屈髋屈膝，侧卧屈曲，甚至跪位者；出现单根神经麻痹，表现肌肉无力或直肠、膀胱症状者；症状较轻，但影像学显示巨大间盘突出者。有些骨科医生只凭影像学检查，不结合临床症状及体征，在诊断尚不明确的情况下错误地做出手术治疗的决定；有些年轻骨科医生为了增加手术操作的机会，在不能决定手术治疗与否时，总是倾向积极手术治疗；甚至有些骨科医生受到经济利益的驱使而盲目扩大手术指征。 4．术式选择不适当 腰椎间盘突出症的手术原则是以最小的创伤，彻底切除一切致压物，较少的破坏脊柱的稳定结构，患者最短时间达到康复。手术方式的选择应依据创伤小到创伤大逐步升级，其顺序为：开窗--扩大开窗--半椎板切除--全椎板切除回植。单纯间盘突出选择开窗手术治疗可能是较为妥当的方法，如果行全椎板切除术，虽然术野暴露较好，间盘切除较为彻底，但大大增加了术后腰椎不稳等并发症的机率。巨大间盘或合并椎管狭窄的病人，勉强行开窗治疗，则很可能由于切除或减压不彻底而导致症状不改善或复发。 近年来，内窥镜下椎间盘切除是一项热门的微创技术，但其适应证大多为单节段椎间盘突出。移位的游离型椎间盘突出、合并畸形、间隙明显狭窄、椎管狭窄、小关节增生明显及L5/S1节段病变且骶嵴较高者为手术禁忌证。如果我们一味追求此项新技术的应用而忽略手术适应证和禁忌证，后果往往是得不偿失的。所以，术者必须熟悉腰椎间盘、硬膜囊及神经根的解剖及其毗邻关系，熟悉椎间盘突出后的病理变化，根据病人临床症状及体征以及影像学表现做出周密的手术计划. | 
发表于 2012-11-9 21:47:18