急性脑血管病 分类诊治介绍
急性脑血管病一、概念：
又称脑血管意外，是一种突然起病的脑血液循环障碍疾病。
发病率、致残率、死亡率很高，与心脏病、恶性肿瘤是导致人类死亡的三大死因。
国内外脑血管疾病现状
颈内动脉系统 （前循环）：
西医（急性脑血管病）：
缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞
出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血
（一）短暂脑缺血发作
指脑动脉一过性供血不足引起短暂性脑功能障碍，每次发作出现的相应症状和体征一般持续数秒至数十分钟，24小时内完全恢复，但可反复发作。
（二）脑血栓形成
是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的临床症状。
（三）脑栓塞
是指栓子随血液流入颅内动脉，阻塞血管腔引起相应供血区脑组织缺血性坏死及脑功能障碍。
（四）脑出血
因非外伤性脑内血管破裂致脑实质内出血。
占全部脑卒中的20~30%；
（五）蛛网膜下腔出血(SAH)
多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂出血，血液流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH；
临床上还可见因脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性SAH ；
由颅脑外伤引起者叫外伤性SAH。占脑卒中的10%。
中医中风概念：
临床以突然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，言语不利，半身不遂；或不经昏仆，而仅以口眼歪斜、半身不遂为主症的一种疾病。
中医：
中经络
中脏腑
二、病因病机
1、短暂脑缺血发作
微栓塞主要病因
脑动脉痉挛
血液成分、血流动力学改变
2、脑血栓
动脉粥样硬化使管腔狭窄和血栓形成
血管痉挛
3、脑栓塞
心源性：最常见，占脑栓塞的60~75%，风湿性心瓣膜病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎
非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落、骨折后脂肪栓塞、癌细胞栓、寄生虫、脓栓、空气栓塞、介入血管内治疗。
来源不明
4、脑出血
高血压与脑动脉硬化最主要的病因
先天性微动脉瘤及脑血管畸形
病因 高血压---最常见
先天畸形
血液病
发病机制
持续的
高血压
5、蛛网膜下腔出血
先天性脑动脉瘤破裂
脑血管畸形
高血压动脉硬化性动脉瘤
三、临床表现
（一）短暂脑缺血发作
50~70岁好发，男多于女
发病突然，持续时间短，5~20分钟，不超过24小时，恢复快
恢复完全，不留有神经功能缺损
反复刻板样发作
局限性神经系统症状
高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病史
（二）脑血栓
病史：多见于50-60岁以上有动脉硬化的老人，常伴有高血压、糖尿病、 TIA等；
起病情况：休息、安静状态下发病，1/4病前有TIA发作史，症状多于1~2天内达高峰，大多无意识障碍
不同动脉闭塞，临床症状不同。
（三）脑栓塞
多在活动中突然发病
数秒钟至数分钟内达高峰，是脑卒中中发病最快的
可有短暂意识障碍
可有痫性发作
主要症状与体征同脑血栓形成
（四）脑出血
50岁以上，有高血压病史
起病突然，常于精神紧张、情绪激动、过度疲劳、用力排便、饮酒、洗澡和活动时发病
剧烈头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁。
不同出血部位及出血量，其临床表现各异
（五）蛛网膜下腔出血
任何年龄均可发病，由动脉瘤引起者好发于30-60岁，女性多于男性。血管畸形引起者多见于青少年。
诱因：剧烈运动、过度劳累、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。
典型表现：剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。
四、诊断
（一）短暂脑缺血发作
①主要依据病史：好发于老年人，大多有动脉粥样硬化病变，多有反复发作的病史。
②局灶性脑或视网膜功能障碍症状
③发病急，持续时间短暂，最长不超过24h；
④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征
（二）脑血栓
1、老年患者，多有动脉硬化、高血压、 TIA发作等病史；
2、多在睡眠、休息时发病，出现偏瘫、偏侧感觉障碍、眩晕、共济失调等；
3、症状多在几小时或更长时间内加重；
4、脑脊液一般不含血，CT确诊。
（三）脑栓塞
1、多无前驱症状而急骤发病。有偏瘫、偏侧感觉障碍等。可伴抽搐发作，或有其他部位栓塞的症状；
2、有心脏病史结合CT或MRI可以诊断
3、无心脏病史者应查找非心源性栓子来源
（四）脑出血
50岁以上，有高血压病史
在活动或情绪激动时突然发病
迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状
常有头痛、呕吐、血压增高等颅内压增高的表现
常有不同程度的意识障碍及脑局灶症状。
头颅CT、MRI检查可提供直接依据。
（五）蛛网膜下腔出血
突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，
无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；
如脑脊液呈均匀一致的血液，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。
应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。
五、急救处理
（一）短暂脑缺血发作
1.积极治疗病因：高血压、糖尿病、高血脂、颈动脉狭窄
2.抗血小板聚集剂：阿司匹林100mg po，噻氯匹定250mg po，奥扎格雷80mg ivgtt。
3、抗凝药物：低分子肝素4000U，2次/d，腹壁皮下注射。
４．钙离子拮抗剂：尼莫地平20-40mg tid po或盐酸氟桂利嗪6-12mg/次，每天一次，睡前服用，首剂加倍。
（三）脑栓塞
治疗原则及治疗措施与脑血栓相同，不进行溶栓治疗
1、抗凝治疗
2、抗血小板聚集疗法
3、有癫痫发作者可口服苯妥英钠100mg/次，2～3次/日，饭后服用或苯巴比妥肌注１次０．１～０．２ｇ ，尽快控制发作
4、积极治疗原发病
（四）脑出血
一般治疗：绝对卧床，一般头平位，少搬动，防止继续出血。
调整血压，改善微循环：24h后血压仍高于180/110mmHg，宜用依苏5-10mg po。
控制脑水肿，降低颅内压：
渗透性脱水剂：20%甘露醇250ml，30min内ivgtt；50%葡萄糖60-100ml iv
利尿性脱水剂：速尿20-40mg iv
甘油果糖或甘油氯化钠250ml ivgtt，适用于肾功能不全者。
B七叶皂甙钠：可减少脑组织渗出，减轻脑水肿，20-40mg ivgtt
20%白蛋白：可提高胶体渗透压减轻脑水肿，500ml ivgtt。
大剂量激素：地塞米松20-40mg，分次静滴
（五）蛛网膜下腔出血
1.一般治疗：绝对卧床休息4~6周，头部稍抬高。保持大便通畅，注意水、电解质平衡。
2、控制血压：心痛定
3、控制脑水肿：
4、止血剂抗纤维蛋白溶解药。①6一氨基已酸4~6g静滴，共用2～3周。②止血芳酸O.2～0.4g静注，每日2次；③止血环酸(氨甲环酸) 250～500mg静滴，每日1～2次。立止血、止血敏、安络血等。
5、解除血管痉挛 尼莫地平40mg或硝苯地平10mg口服，每日3次
6、腰穿放脑脊液
7、手术治疗发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术
六、中医治疗
急救处理：
1、保持安静，注意呼吸道通畅
2、针剂：清开灵40-60ml﹢0.9%N.S500ml疏血通注射液6-10ml﹢ 0.9%N.S250ml。若有神昏者，用醒脑静注射液20-30ml ivgtt
口服药物：病发72小时以内者，必先投三化汤（厚朴 羌活 枳实 大黄）加生蒲黄、桃仁、煨皂角水煎服，得利停服；口服抵当汤6小时一次，神昏病人予以鼻饲或高位灌肠；急救过程中，症见神志不清，加服安宫牛黄丸
辨证治疗：
中脏腑：痰热内闭清窍—羚羊角汤合抵当汤；痰湿蒙蔽心神—涤痰汤合抵当汤；元气败脱，神明散乱—参附汤
中经络：风痰瘀血，痹阻经络—星蒌抵当汤；肝阳暴亢，风火上扰—天麻钩藤饮合抵当汤；痰热腑实，风痰上扰—星蒌承气汤合抵当汤
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