儿科 肺系疾病（呼吸系统）考试重点
第四章肺系疾病（呼吸系统）解剖生理特点：
呼吸系统以环状软骨为界分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉。1、鼻：鼻腔狭窄、无鼻毛、黏膜嫩、血管丰富→易感染（鼻塞、张口呼吸）。2、鼻窦：发育差→炎症易扩散→鼻窦炎→额窦炎。
解剖生理特点
3、咽：狭小而垂直→扁桃体发育较晚→1岁内不易发生扁桃体炎；耳咽管呈水平位→易致中耳炎。4、喉：狭窄呈漏斗状，软骨柔嫩，血管丰富，声带发育差，炎症，声嘶、喉头阻塞或吸气性呼吸困难。
解剖生理特点
下呼吸道包括气管、各级支气管、肺泡管及肺泡。
1、管腔相对狭窄，缺乏弹力纤维，纤毛运动差→炎症渗出物不易排除或肺不张。
2、肺泡数目少，血管丰富，间质发育好→肺脏含血量多，含气量少→炎症易扩散，呼吸困难，肺瘀血证较成人肺炎时明显。
免疫功能：lgA含量低+SLgA分泌不足→免疫力下降（肺常虚）→易发生呼吸道感染。
第一节感冒（西医：上感）
一、含义与特征
1．含义：是指感受外邪（病原微生物以病毒为主）所引发的肺系最常见疾病。
2．特征：见讲义。年长儿或轻症以局部症状为主；婴幼儿或重症以全身症状突出。
二、与成人感冒不同点（以肺为主，涉及脾、肝）
兼痰、兼滞、兼惊。此与肺常虚、脾常不足、肝常有余有关。
三、总病机与发病特点：
总病机：感受外邪、肺失宣发。发热特点：热多寒少或寒包热郁。
四、诊断要点：讲义以1、2项为主。
病毒性感冒特点：
1、病程长，发热时间长，无汗或少汗。
2、头昏头痛，咽红，微咳或不咳。
3、鼻塞、流涕较少。
五、辨证要点：
１．辨风热与风寒：取决于咽红与否
２．辨普感与流感：Ａ易感人群 Ｂ中毒症状轻重 Ｃ病状相似否
３．辨实证与虚证：取决于发病反复性。
4、辩署湿与暑温：取决于有无嗜睡、项强。
六、治疗大法：疏风散表（以宣肺为主）
基本方：青蒿、薄荷、柴胡、荆芥→疏散风邪
大青叶、贯众、二花、连翘→辨病抗毒
陈皮、神曲、炒麦芽→理气和胃消食
加减如下：
1、偏风寒+桂枝、细辛、浮萍。
2、偏风热+黄芩、葛根。
3、鼻塞流涕+辛荑、白芷。
4、咽红、扁桃体红肿+射干、黄芩、桔更、赤芍、丹皮。
5、夏季暑湿+新加香薷饮；秋季+桑叶、菊花。
6、北方+麻黄（浮萍）桂枝。
7、南方+藿香、佩兰、香薷。
8、兼滞（舌苔厚）+三仙、小承气。
9、兼痰：热痰+全瓜蒌、川贝；湿痰+桔红、半夏。
10、兼惊：安定0.2～0.3mg/kg+10%Gs10ml静缓推。
11、体温38℃以上+羚羊角粉或用瑞智清等。
12、经常感冒+黄芪、炒白术、防风。
13、经常怕冷+炮附片、黄芪或补骨脂。
七、预防：白菜根、香菜根、生姜片、白萝卜根、冰糖适量，煮茶饮。
第二节咳嗽
一、含义与病位、病机
1.含义：是指病原体侵入气道所引发的气管、支气管性病变。
2.病位：肺涉及脾、肾。
3.主病机：诸多病因作用于肺→肺失肃降、肺气上逆而咳嗽。
二、辨证与辨病位用药规律
1.辨病性 A、热痰：舌苔黄腻，咳而痰黄而黏—川贝、全瓜蒌。
B、湿痰：舌苔白腻，咳而痰白量多易咯—二陈汤、白芥子。
C、燥痰：舌质红少苔，干咳少痰，不易咯出—海浮石、全瓜蒌、百合
D、寒痰：舌苔白滑，痰多清稀量多、胸背冷—桂枝、细辛、干姜、半夏
2.辨部位
A、咳在咽喉（声门以上，称喉原性咳嗽）
主证：咳声轻扬，干咳少痰而黏，咽干咽痒。
查体：咽充血，两肺听诊呼吸音清晰。
治疗：清热利咽止痒：二花、连翘、牛子、射干、玄参、虫衣、僵蚕、荆芥、薄荷。
B、咳在气管（气管与大支气管）
主证：咳声深重而不喘，亦可干咳、呛咳，痰量较多，咳时局部有发紧感。
查体：呼吸音粗糙，胸骨柄两侧不固定干湿罗音。X线示：双肺纹理增粗。
治疗：开肺止咳化痰为主：炙麻黄、杏仁、前胡、桑皮、炙杷叶、炒苏子、黄芩、川贝或半夏、百部。
C、在肺及支气管
主证：咳嗽阵作深沉而重浊，胸闷、喘促，晚上或晨起变换体位时明显。
查体：肺炎体征。
治疗：清透+降肺+化痰+止咳+解痉。
D、咳在脾肾
主证：经常咳嗽，易于感冒、消瘦、腹泻、素体易冷，舌质淡,指纹红（常见于3岁以下）
治疗：玉屏风+理中汤+杏仁、炙冬花、炙紫菀、蛤蚧、紫河车粉。
第三节肺炎喘嗽（病名+症名）
一、含义与特征
1.含义：是指感受外邪内含于肺所致的常见肺系疾患。
2.特征：热、咳、痰、喘、煽
3.主要特点：热、咳、喘。
4 ．发病年龄：婴幼儿常见，年龄越小，病情越重。
二、病因病机转归
1.主病因：外邪入侵（上感阶段）→内舍于肺→病机：肺失宣降，邪郁化热，炼津成痰，痰热阻闭，肺气不利→发病。
感邪轻重 正盛邪实—常证1～4型
2.转归：取决于体质强弱 若正虚邪盛—变证1～2型
治疗当否 正虚邪恋—常证5～6型
3.总病机、病位、涉及脏腑、主要病理产物。
〈总病机〉：实邪闭肺，肺气不利；主病位肺，涉及肝、心、脾；病理产物是痰和瘀。
三、诊断与鉴别要点
1.诊断
A、病史
B、五大特征或热、咳、喘特点。
C、体征：点头样呼吸，三凹征（+），哭闹时明显。
听诊：呼吸音粗糙，两肺底痰鸣音，水泡音或捻发音固定不变。
肺脓肿 三凹征
D、X线与实验室：参看讲义。
2.鉴别：新生儿肺炎
A、多无肺炎典型热、咳、喘特点
B、面色时青时白时红
C、三凹征（+）、鼻煽明显
D、肝脏显著增大≥3cm
E、口角流出涎液或泡沫
F、黄疸明显
四、治疗大法
顺其肺性而治：宣降肺气（以降为主）
达到止咳平喘
消除致病之因：清热化痰（兼以活血）
五、辨证施治
1.风热闭肺
主证：热、咳为主。
病程：初期炎症以充血、水肿为主未全渗出。
病性：热重于痰
治法：清肺透热—麻、杏、石、甘+大青叶、贯众、黄芩、鱼腥草。
降肺化痰—炒苏子、莱菔子、川贝、全瓜蒌、红花或川芎
2.痰热闭肺
主证：五大症状俱备。
病程：急性广泛渗出期。
病性：痰热俱重
治法：清肺解毒—同风热闭肺证
降肺化痰—炒苏子、葶苈子、莱菔子、车前子+全瓜蒌、川贝。
解痉活血—全虫、僵蚕或地龙、大蜈蚣、赤芍、红花经。
清肺凉肝—羚羊角粉防邪传厥阴。
加减：若大便干结+大黄枳实。
若体质较差+西洋参。
若心率>160次，呼吸>55次/分，面色苍灰，四肢冷+炮附片、西洋参。
若病毒性肺炎去黄芩、鱼腥草+虎杖、板兰根。
若神昏舌红绛为气营两熄去第二组药物+水牛角地黄汤
若咳嗽明显者+灸百部。若神昏者+清开灵、醒脑注射液。
3.心阳虚衰（西医合并心衰）
诊断要点：A、肺炎体征仍在。
B、呼吸>60次/分。
C、心率>160次/分或180次/分。
D、肝脏短时间内进行性增大≥2cm
E、其他症状
治疗：A、强心剂为首选。西地兰或地戈辛
B、吸氧鼻导管 0.5-1L/分 面罩或加压给 氧3-5L/分严重缺氧100%纯氧4～6小时为宜。
C、利尿：双氢2～3mg/kg.d分2～3次口服；急性心衰可选速尿每次1mg/mg，稀释后静缓推。
D、镇静：安定每次公斤体重0.05～0.1mg，稀释静缓推。
E、血管活性药：升压药多巴胶；扩管药酚妥拉明（每次0.3～0.5mg/kg,加10%糖水10～15ml中缓推,必要时1小时后重复应用)。
4.邪陷厥阴（占3～5%）
主证：痰热闭肺证或毒热闭肺证+惊厥或前囟高突。
病程：急性期以金葡萄肺炎或腺病毒肺炎常见。
鉴别：流脑或病脑主病位在大脑，肺炎体征（-）
必要时抽脑脊液区别。
治疗：西医为主。把好三关即控制体温，控制惊厥（安定首选），控制预压（脱水剂）。配合清开灵，醒脑注射液。
5.肺脾气虚(饮邪恋肺)
主证：咳为主，余证不明显。散在水泡音经久不除。
病程：恢复期或迁延或慢性期。
病性：痰重热轻。
治法：温肺化饮。小青龙汤合苓桂术甘汤
注意：辨肺病与脾病先后。
6.阴虚肺热
主证：干咳为主，余证不明显。呼吸粗糙或少量痰鸣音。
病程：同肺脾气虚。
病性：痰热俱轻。
治法：滋阴润肺止咳
有低热者：沙参麦门冬汤+青蒿、鳖甲、百合、骨丹皮。
无低热者：食疗法。
附：西医处理
一、抗感梁：头孢三代类或抗病毒类。
途 径：1岁以下静脉。
1岁以上口服→肌注→静脉。
根据不同病原选择抗生素。①肺炎链球菌：青霉素或氨苄青霉素。②金葡萄：新青儿合万古霉素或利福平。③大肠肝菌或肺炎杆菌：头孢曲松钠或头孢噻肟。④支衣原体：罗红霉素、阿奇霉素。
二、对症处理：
1.高热者：物理或药物降温或激素药物。
2.烦燥者：镇静剂：非那根或安定。
3.喘憋者：A、氨茶碱口服或静点。
B、舒喘灵雾吸或口服。
C、雾化吸入
0.9%Na15～20ml
α-糜蛋白酶5mg
庆大3万
地米2～3mg
酚妥拉明3mg
异丙肾0.5mg
D、654-2 与酚妥拉明分别稀释每20分钟交替静缓推2～3次。
4.消化不良者：助消化药、维生素B组类
5.低血钙惊厥者：10%葡萄糖酸钙静缓推，同等量10%糖水稀释用（钙剂禁与强心剂同时联用）。
6.脓胸气胸得：及时抽脓抽气。
复习思考题：
1、词解：肺炎喘嗽
2、分别写风热闭肺、痰热闭肺主证、病机、治法、方名、药物。
3、写出肺炎诱发心衰诊断要点与西医处理原则。
4、写出肺炎喘嗽总病机、病位、病理产物、治疗大法。
5、写出风热闭肺与痰热闭肺病性特点。
6、肺炎喘嗽临床特征与主要特点各是什么？
7、肺炎激素用法主要指征是什么？
8、肺脾气虚证与阴虚肺热治疗方名各是什么？
9、肺炎喘嗽常证与变证各有哪几个证型。
第四节哮喘（支气管哮喘）
一、含义与 特征
1.含义：是由多种细胞特别肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T细胞参与的气道慢性炎症，引起气道高反应性（气道对各种特异或特异刺激的收缩反应异常增高），导致可逆性（可缓解）气道阻塞性（渗出物、黏液栓）疾病。
2.特征：反复发作性喘息哮鸣，呼吸困难，胸闷或咳嗽。
二、发病规律与特点
1.规律：幼儿始发病→青春期前、后自行终止。
（与中医肾中精气不足有关）
2.特点：A、突发性、反复性发作（病程长者多虚证）
B、一年而言：冬春多于夏秋
一日而言：夜间、清晨为主(阳虚有关)
三、诊断
1.先兆征：鼻咽作痒，喷嚏，干咳，胸闷→呼吸不利。
2.发作期分度诊断
表现 轻度 中度 重度
呼吸急促 走路时 稍活动 休息
体位 平 卧 坐 位 前弓
谈语 成句 短 语 单字
出汗 无 有 大汗
三凹征 无 有 明显
哮鸣音 无 有 满布
发 绀 不明显 轻 重
呼次/分 30～40次 40～60次 >60次
3.咳嗽变异哮喘
A、咳嗽持续或反复发作>1个月
B、常在夜间、清晨发作。运动、冷空气、特殊异味加重。
C、抗生素治疗无效，气管扩张剂可缓解。
D、气道反应激发试验（+）
E、除外其他慢性咳嗽疾病
四、治疗
发作期：（西医为主）
1.糖皮质激素是治疗哮喘首选药物。可抑制炎症细胞向气道黏膜迁移，诱导嗜酸性细胞调亡，阻止白三烯、血栓素、内皮素等炎症因子的释放。以吸入用药为主。
（1）吸入用药：必可酮每次50～100ug，每日2～3次。应持续6个月（轻度或中度）。
（2）口服用药：急性期病情较重者，强的松1～1.5mg/kg.d，分2～3次品服，疗程1～7天。
（3）静脉用药：严重发作。氢化考的松，每次5～10mg/kg静滴，1～7天。后改为强的松口服。
2.气管扩张剂：是急性发作首选药物。可迅速控制支气管痉挛，缓解气道高反应。①舒喘灵每次100～200ug，雾吸（作用时间4～6小时）或美喘清和施力稳帮备作用时间最长（为24小时）。②茶碱缓释剂舒氟美和优喘平作用时间达12小时，或用安茶碱口服或静滴。
3.其他药物
①肥大细胞稳定剂：色甘酸钠气雾剂每次5～10mg，每日3～4次，连用4～6周。预防运动、冷空气刺激及季节性发作。
②白三烯受体桔抗剂：孟鲁司特，每次2～5mg，日1次，睡前同。对速发、迟发炎症均匀抑制作用
③抗过敏药物：酮替芬2岁以下每日0.5mg晚上用，>2岁者,每次0.75～1mg晚上用,可坚持3～6个月。
缓解期：中医治疗以扶正固本预防复发是关健。防哮散为主。
温补肾气固其本：紫河车、蛤蚧、熟地、炒山药。
开肺化痰治其标：是麻黄、杏仁、炒苏子、葶力子、白芥子、橘红、半夏。
益气健脾绝其痰：党参、黄芪、炒白术、茯苓、防风。
解痉活血通肺络：全虫、僵蚕、当归、川芎。
消化通窍抗敏药：内金、炒莱菔子、辛荑、白芷、虫衣、徐长卿。
本方可散、可丸、可汤剂。
复习题
1、词解：哮喘
2、写出寒性、热性哮喘主证、治法与方名。
3、气虚咳嗽、肺脾气虚的肺炎喘嗽、哮喘各选什么方？
4、哮喘急性发作期应首选什么？
5、肺炎喘嗽与哮喘肺部听诊主要区别是什么？
6、哮喘肺实肾虚证如何选方。
第五节反复呼吸道感染
一、发病年龄与诊断见讲义。
二、产病机：素体正虚（肺、脾、肾不足）易感外邪→发病。
三、病种：反复感冒、扁桃体炎、鼻炎、支气管炎或肺炎。
四、治疗：益气固本为主：黄芪、炒白术、防风。
1、反复感冒：党参、补骨脂、荆芥、贯众、大青叶、青蒿、薄荷。
2、扁桃体炎：射干、黄芩、玄参、牛子、丹皮、赤芍、羚羊角粉（高热时用）
3、肥厚渗出性鼻炎：生苡米、黄芩、苍耳子、辛荑、白芷、郁金、石菖蒲、蔓荆子、细辛、全虫。
4、过敏性鼻炎（冷空气）：桂枝、薄荷、细辛、补骨脂、虫衣、徐长卿+通窍三味。
5、经常怕冷者：炮附片、细辛
6、纳差便溏：理中汤+助消化药物。
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