颈源性肘外侧痛诊治
肘外侧痛是门诊常见病,大部分患者按网球肘经病灶局部系统治疗后均取得好的疗效,但仍有部分患者症状反复,迁延不愈成顽固性。14例伴有颈部症状和/或体征的肘外侧痛患者施以颈椎调衡加肘部局部病损治疗,总结报告如下。1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14例患者均为疼痛科门诊病人,男9例,女5例,年龄37-55岁,平均43岁。病程最短8个月,最长36个月,平均16个月。单肘13例,双肘1例,所有患者均经患肘局部常规治疗。14例中有颈椎劳损史10例,习惯性落枕1例。
1.2 症状
14例肘外侧痛患者均有不同程度颈肩部酸累感,10例伴同侧颈痛,其中7例同时伴同侧颈肩酸沉乏力,4例伴同侧上臂外侧麻木感。
1.3 体征
14例肘外侧痛患者均有不同程度同侧中下颈段棘旁或/和横突处压痛,5例可扪及颈肩部明显筋条或筋结,5例同侧肩外展肌力、伸拇伸指力减退,4例伴同侧上臂外侧皮肤感觉减退,6例肱骨外上髁处皮肤色素消退成白斑样改变。
14例患者肱骨外上髁处均局限压痛,Mills征阳性。
1.4X线征
14例患者均摄颈椎正侧位片+左右斜位片+患肘正侧位片,颈曲变直6例,钩椎关节增生8例,C4以下棘突排列紊乱9例,双突影6例,双椎影4例,8例C4/5、C5/6、C6/7有一个或以上椎间隙变窄,5例C4/5、C5/6、C6/7椎间孔有不同程度变窄,项韧带钙化3例,4例肘部见肱骨外上髁处骨膜反应,3例在其附近有浅淡钙化斑。
2 治疗方法
2.1 颈椎调衡疗法
2.1.1
针刀治疗。对颈肩部扪及明显筋条筋结者,于枕下、棘旁、肩胛骨间及其内上角、冈上下肌对病变组织分几个点进行疏通、剥离、切割、松解,对有C4以下椎间隙变窄者,行病变椎体间棘上棘间韧带松解,注意针刀勿刺入硬脊膜下腔,以免造成严重后果,视情况5天治疗一次。
2.1.2
手法治疗。(1)颈椎牵拉。针刀术后即令患者仰卧,医者一手抬患者枕部,使颈屈曲位(40-60°),一手腕置于下颌,由轻到重牵拉颈部,持续1-2min后突然顿挫牵拉1-2次。(2)指压调衡。令患者端坐位,先以指揉、掌抹、拿捏、点按、掌拍等手法充分放松颈肩部,医者立其后,一手拇指指腹压在下颈段压痛处棘旁,指压力量以不引起病人明显酸胀痛为度,让病人一边缓慢做颈项部自主后伸运动直至最大后伸位,医者一边以拇指指腹在患者颈部后伸同时缓慢施加压力,与患者后伸颈部稍对抗,向横突方向推揉,直至同侧胸锁乳突肌后缘,拇指推揉始终与患者颈部后伸同步,持续15-20下。颈椎整复。此时部分患者自觉头颈肩臂均有轻松舒适感觉,肘部疼痛感减轻。对有颈椎棘突偏歪者,以转搬法整复,有双突影者以侧屈曲扳法纠正,手法不追求复位响声,治疗前排除颈椎结核、肿瘤、骨质疏松等病,以上手法视情况隔日治疗1次,3次一疗程。
2.2 肘部局部病损治疗 14例患者同时给予肱骨外上髁处局封或/和针刀术,配合理疗、膏药外敷等常规治疗。
3 功能锻炼
3.1
对下颈段椎间隙狭窄已行棘上棘间韧带松解患者,嘱其自行做弯腰撑肩低头锻炼:双足分开稍比双肩宽,前屈弯腰,微屈膝,双手臂伸直,双手掌撑于双膝上,让上身重量自然压在双膝上,放松颈部,此时头部因自身重量下垂,颈项部充分伸展,持续5min,结束时用一手掌向下弹压后枕部数下,2次/日。
3.2
嘱患者自行屈肘屈腕握拳,前旋至最大幅度,突然用力伸肘,利用惯性冲力拉开肱骨外上髁处的前臂伸肌总腱,使与挠骨之间的粘连松解,20-30下/次,2-3次/日。
3.3
嘱患者自行伸直患臂,健侧拇指压在患肘前臂伸肌总腱上,前后旋转前臂,拇指在挠骨上反向推揉伸肌总腱,由轻到重,出现酸胀发热感为好,2次/日。如肘部行针刀术的患者,此法于术后5天进行。
4 结果
4.1 疗效评定标准
优:疼痛消失,肘关节屈伸及内外旋正常,mills征阴性,经半年以上随访无复发。良:肘关节功能活动基本正常,肘部用力屈伸旋转时轻度不适,mills征阴性,经半年以上随访症状无加重。可:肘痛缓解,但用力屈伸旋转时仍有痛感,mills征阳性,或随访期内复发。差:治疗后症状无改善或加重者。
4.2 治疗结果
14例患者中优8例(57.14%),良4例(28.57%),可2例(14.29%),总优良率85.71%,总有效率100%。疗程最短者5天,最长者15天。
5 讨论
C5-7及T1前支共同组成臂丛,颈神经根约占椎间孔径一半,其前侧为钩椎关节及椎间盘,后方为上关节突及黄韧带,颈神经根出椎间孔后从前中斜角肌间隙及其相互交叉的肌纤维之间穿行。颈椎病患者颈神经受损的病因,主要有慢性劳损、感受风寒、急性扭闪致伤,来自神经根前方的致病因素有钩椎关节错缝、骨赘、椎间盘退变,后方的关节囊松弛、后关节突关节紊乱、黄韧带增厚等,使神经根受卡压刺激,颈椎周围软组织炎性反应,前中斜角肌紧张痉挛。以上病因使神经根周围缺血缺氧,炎症介质刺激致神经根鞘壁增厚、粘连,这些形成了C5-7神经根受卡压的解剖学基础。ittenberg(1992)也曾提出颈椎病可能会导致网球肘的发生。随着对网球肘病因的不断认识,除了肱骨外上髁及其周围的局部病因外,该区域支配神经的卡压或刺激,即神经源性因素成了网球肘的致病因素之一。薛锋等对肘外侧痛伴颈部疼痛、压痛24例患者行前中斜角肌周围局封后疼痛在短时间内缓解(非神经阻滞作用),5例胸廓出口综合症伴肘痛患者行臂丛神经松解及前中小斜角肌切断后肘外侧痛消失(4/5),术中行肌电和电生理检测证实肱骨外上髁处痛觉C5-T1均有支配,表明肘外侧痛与C5-7神经根卡压有直接关系,即神经源性因素成了肘外侧痛的致病因素之一。
网球肘的病因主要有前臂伸肌总腱及筋膜的损伤、微血管神经束卡压、环状韧带损伤等。临床上有些经长时间局部常规治疗无效者被认为是顽固性“网球肘”,此“网球肘”可能就是神经源性和肘部局部病损病因同时存在的颈源性肘外侧痛,即所谓的“双卡”,这种情况单纯行肘外侧部治疗效果不好,容易复发,临床中由于医者对该病没有深刻的认识,往往忽略对颈部的检查和治疗,使迁延成顽固性。
基于以上肘外侧痛的发病机理,笔者对颈椎进行调衡治疗,同时对肘部局部病损进行治疗,临床实践证明有效。针刀对颈肩部痛性筋结筋条的疏通剥离松解,可消除软组织的异常应力刺激,恢复其动态平衡,改善微循环,阻断炎症—疼痛—肌痉挛恶性循环,消除或减轻前中斜角肌对臂丛的卡压。棘上棘间韧带松解配合牵拉手法可增加椎间隙,扩大椎间孔径,直接解除或部分解除周围组织对神经根的机械压迫,松解神经根鞘周围的粘连,改善神经根周围的血液循环,促进神经根感觉和运动功能的恢复。指压手法具有镇痛、改善局部血液循环和松解软组织粘连的作用,患者在自主后伸运动中产生肌肉舒缩的累积效应,使痉挛肌肉血液循环增强,术者拇指推揉过程中可使神经根与损伤变性肌肉的粘连松解,因而能迅速消除痛源——肌痉挛及继发性颈段保护性代偿的形态改变,恢复其动静态平衡。笔者在临床实践中发现指压手法对消除颈痛与对肘痛的缓解起重要作用,此效果可能与该手法能快速消除变性痉挛的前中斜角肌对C5-7神经干的卡压有关。正骨手法可矫治紊乱的颈椎椎间关节或直接解除对神经根的机械压迫,或通过消除变性软组织的异常应力,恢复骨关节及软组织的正常解剖位置,重建病变椎体间的动静态平衡,达到“骨正筋柔”的效果。经以上治疗后患者即自觉肩背痛、肘痛明显减轻,肩外展、伸腕伸指肌力恢复,部分肩外展肌力甚至大于健侧,颈肩臂有轻松的感觉。弯腰撑肩低头锻炼对下颈段椎间隙狭窄患者适用,此时经针刀对棘上棘间韧带松解后,已消除了限制病变颈椎节段前屈的因素,利用头部自然重量产生向前向下的分力,置病变颈椎节段于自然牵拉状态,拉开椎间隙,扩大椎间孔径,使疗效得以巩固。肘部的康复锻炼可使肱骨外上髁处局部病损的前臂伸肌总腱之肌—骨间、肌筋膜间、微血管神经束—肌纤维间粘连松解,循环改善,炎症吸收,起到加快消除局部疼痛症状、促进痊愈的作用。
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