针刀治疗颈源性脑供血不足所致眩晕的机理探讨——陈明涛
针刀治疗颈源性脑供血不足所致眩晕的机理探讨陈明涛康常现陈晓东 崔秋凤吕合群河南省新密市针刀医学研究所（452370）概述 颈源性脑供血不足所致眩晕是颈椎局部病变所造成的一种症状，国内报道颈椎病的发病率约为17.3%，而在颈椎病患病中有眩晕者都多达半数以上，且发病年龄有年轻化的趋势【1】。颈椎病是当今世界性的常见病和多发病，也有一部分是疑难病。颈椎病的高发病率和年轻化趋势，不仅困扰着患者，也督促医生学习和研究。异军突起的针刀医学，在颈椎病治疗方面，以其对人体近乎无损伤、痛苦小、见效快、近期和远期疗效好的优势，越来越受到广大患者的欢迎和临床医师的青睐【2】。一般来说，颈源性脑供血不足所致的眩晕（以下简称颈性眩晕），仅有少数患者需要进行手术治疗，大多数患者可在传统八法（手法、针灸、理疗、牵引、拔罐、贴膏、药物、封闭）治疗无效后，采用微创器械小针刀或水针刀治疗，可取得理想疗效。相关解剖：椎动脉是自锁骨下动脉发出至进入横突孔之前的部分，此段椎动脉与星状节（颈下神经节）相邻，并与其交感神经纤维伴行，沿前斜角肌内侧上行于胸膜顶前面，穿经上位6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅。椎动脉分颈段、椎骨段、枕段、颅内段。椎骨段为椎动脉进入横突孔至出横突孔之间的部分，一般为1—6颈椎的高度，椎体两侧的钩椎关节位于椎动脉的前内方，椎动脉周围伴有神经丛，该神经丛支配椎—基底动脉，本段第五颈椎横突孔距中线较远，第一颈椎横突孔有多个弯曲，这些解剖特点应该重视。枕段椎动脉由寰椎横突孔穿出后，从寰椎侧块的后面绕道寰椎上的椎动脉沟，转向前方穿入寰枕后膜向上进入颅内，该段椎动脉穿过椎枕肌的间隙，迂回曲折，易使血流不畅。寰椎后桥又称寰椎椎动脉沟环，属先天畸形。头上斜肌起自寰椎横突尖部的上面，止于枕骨下项线上方外侧骨面；头下斜肌起自枢椎棘突，止于寰椎横突尖部的下沿。头上、下斜肌的主要作用是拉动寰椎在枢椎上水平位的转动，是转头动作的主要肌肉。头上斜肌一侧收缩头向对侧转，枕寰关节侧曲，双侧收缩头后仰，头下斜肌是头向同侧旋转和屈。头后大直肌起于枢椎棘突，肌纤维斜向外上，止于枕骨下项线外侧份，双侧头后大直肌收缩使头后仰，单侧收缩头转向同侧。颈2和颈3之间的椎动脉位于头下斜肌前方，而颈1和枕骨之间的椎动脉位于头上斜肌前方，故在头部前屈时，头上、下斜肌及头后大直肌外侧缘向前挤压椎动脉及颈1神经，所以症见头部前屈时眩晕加重。头后小直肌起于寰椎后结节，向上止于下项线内侧份，头后小直肌双侧收缩使头后仰，单侧收缩头转向同侧。头半棘肌位于头和颈夹肌深侧，主要起于C2—T12的横突和关节突，上跨4-6个椎骨，向上止于枕骨上、下项线之间的骨面，具有牵引颈椎向后并维持颈椎前凸的生理屈度的功能。寰枕后膜起于C2寰椎后弓上沿，止于枕骨大孔后沿之间，椎动脉穿过寰枕后膜进入颅内，头部后仰眩晕加重者是因为寰枕后膜收缩变厚和头半棘肌、头后小直肌挛缩引起寰枕间隙变窄的主要原因。如图所示： 头半棘肌起于C2-T12的横突和关节突 枕后肌群和神经图像（摘自王文德针刀治疗颈椎病）寰椎椎动脉沟骨性全环病因病理：有学者认为其主要原因有以下三个方面：1、颈椎退变，椎体失稳，椎周软组织痉挛等所致椎动脉受机械压迫与牵拉；2、椎动脉周围交感神经受到刺激，导致椎动脉痉挛或血管本身病变，血液流变改变等导致椎动脉供血不足而出现系列临床症状；3、体液因子学说，认为许多体液因子与颈性眩晕的发生有密切关系。本文主要对颈性眩晕的机理进行探讨。针刀医学依据软组织损伤后所引起的颈椎骨关节的微小移位，将颈椎病分为十五种类型（寰枕筋膜挛缩型、寰椎前移位型、寰椎侧方移位型、寰椎仰旋移位型、寰椎俯旋移位型、钩椎关节旋转移位型、钩椎关节前方移位型、钩椎关节后方移位型、钩椎关节侧方移位型、钩椎关节仰旋移位型、钩椎关节俯旋移位型、颈椎侧弯型、颈椎后关节半脱位型颈椎病）【3】，，寰椎水平旋转移位型颈椎病【4】。现以颈椎侧方移位型颈椎病为例，是由于一侧的上颈段椎周软组织（如椎枕肌—头上、下斜肌、头后大、小直肌，头最长肌，头夹肌、头半棘肌、项韧带等）急、慢性损伤后，引起软组织间的粘连、癍痕、挛缩等病理变化，牵拉环椎水平位向一侧位移，因而卡压和牵拉通过枕下三角内的椎动脉、枕大神经、枕小神经及颈上交感神经节，可导致椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病等的临床表现，颈椎张口位X线片可见齿状突位置正常，寰枢间隙不对称，患侧宽，健侧窄；又如钩椎关节旋转移位型颈椎病，是由于附着于第2—7颈椎的软组织（后面：项韧带、棘间韧带、多裂肌、回旋肌，侧面：横突前后结节之间诸多肌肉如头长肌，前、中、后斜角肌，肩胛提肌、头最长肌、颈最长肌等十几条肌肉）急慢性损伤后，所形成的粘连、癍痕、挛缩牵拉相应的颈椎椎体，沿垂直轴在水平面上的左右旋转移位，当旋转引起椎间孔位移时，即可压迫通过其间的神经根，引发神经根型颈椎病，而出现肩臂手痛麻等症状；当旋转引起颈椎横突孔位移时，可压迫或扭曲通过其间的椎动脉，引起椎动脉型颈椎病而出现脑供血不足所致眩晕等各种临床症象。当椎体旋转牵拉椎体前侧方通过的交感神经链或交感神经节，就引起交感神经型颈椎病。椎关节旋转移位型颈椎病正位片显示病变颈椎棘突偏离棘突正中线，棘突中部到椎体边缘线的距离左右不对等，椎间隙左右不等宽，钩椎关节左右不对称。侧位片可见椎体后缘有“双边征”，后关节突出现“双突”征。斜位片可见椎间孔变形【5】。寰椎水平移位型颈椎病，用CT扫描会发现两侧椎动脉孔不在同一水平面，齿突两侧间隙对称，颈椎五位片无异常，眩晕在转动头部时出现或加重，稍有位置变动，患者便紧闭双眼手抓物体等表现。治疗机理：根据针刀医学治疗颈椎病发病的四大病理机制，即颈椎周围软组织变性、挛缩、粘连、堵塞的因素存在，故针刀的治疗原则是对软组织病理变化而制定的，要体现针刀治疗原则，应通过由点—线—面的针刀综合治疗，有目的的破坏颈椎病的病理构架。如果将颈椎病的病理构架比喻为一栋大楼，针刀手术首先需破坏整个楼房的钢筋水泥支撑点（点）—即松解病变软组织的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞集中的部位；然后切断他们的连接线（线）—即对不同层次，不同组织间粘连、瘢痕进行闭合松解；针刀医学的手法则是在针刀手术做完之后施以颈椎特定的手法，松解病理构架中各个软组织间的残余粘连、疤痕，同时矫正骨关节微小错位，从而达到全面的彻底松解治疗—面。药物、理疗则是清理楼房倒塌后的垃圾——即通过药物、理疗促进人体自我调节和自我修复，促进局部新陈代谢，加速新陈代谢产物的吸收。对有骨关节错位的病人，使用固定治疗器械固定错位颈椎，防止再移位，从而达到整体全面的治疗。单纯性颈源性脑供血不足患者的症状，经针刀加手法治疗结束后即可解除，供脑血流即时增加，治疗后的多普勒检查，即可显示脑血管供血的增减数值。针刀治疗颈源性眩晕之前，首先辨别是否有前屈、后仰、旋转型加重或混合型加重，每种情况根据不同的解剖特点均有不同的选择部位点。前屈加重时松解枕下三角周围挛缩的软组织，解除椎动脉及颈神经根的压迫；后仰加重主要是松解头后小直肌和头半棘肌的起止点；颈椎旋转时头晕加重者，则是上颈椎失稳，颈部的旋转肌群受累，故治疗时重点松解颈椎旁三层浅、深筋膜及韧带，恢复颈椎的生物力学平衡，消除椎动脉受压及交感神经受刺激。另外针刀松解术具有信息调节作用，通过经络系统的信息通道，激发经气，传递外周的生物电、体液等的变化，直接激活机体的调节作用，从而改善颈椎局部软组织的生理环境，达到治疗颈性眩晕的目的。典型病例介绍：王XX、男、56岁、新密市某单位干部。因颈肩臂困痛不适间断发作8年，头晕乏力，嗜睡困倦，记忆力减退5年，于2009年10月30日来诊。患者8年前因长期低头工作引起上症，活动受限，时轻时重。2009年下半年已发展左臂抬举困难，严重影响写字和开车，每到晚上则疼痛更重，须让爱人按摩后得到缓解才能入睡，一旦醒来就再也不能入睡，曾经省、市、县级多家医院诊治，采用多种方法治疗，时轻时重，终无治愈，多次经多普勒检查显示椎—基底动脉供血不足，整天萎靡不振，昏昏沉沉，即使勉强入睡，但醒来仍是头晕脑胀。近5天前因劳累诱发以上症状加重，影响休息和工作急诊某医院，经MRI扫描显示为C5/6、6/7椎间盘突出，TCD显示为椎—基底动脉供血不足。采用输液治疗无好转，颈肩臂痛加重而转省级某医院，经专家会诊拟定颈椎前路开放性手术治疗，患者未于接受而转我所要求针刀治疗。查体：BP：120\80mmHg，颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张，臂丛牵拉试验：L（+），R（-），霍夫曼征（-），环枕后膜起止点、C2棘突、头后大、小直肌起止点压痛（+），C5/6左侧小关节压痛（+），左冈上、下肌和大、小圆肌压痛（+）。颈MRI扫描示：C5/6C6/7椎间盘突出，C5/6椎体骨质增生。CR颈椎侧位片显示：颈椎生理曲度变直，枕寰关节间隙消失，C5/6椎体前缘骨质增生，双侧C4/5椎间孔变窄变小，C5/6椎体后纵韧带钙化并间隙狭窄，项韧带影像明显密度增高并有典型钙化影，头颅CT未见异常。血化验：血常规、血沉、血糖、血脂、抗“O”、RF均正常。乳酸、丁酸脱氢酶均超出正常范围升高。TCD显示：椎—基底动脉供血不足。诊断：1、混合型颈椎病（肌型、神经根合并椎动脉型）2、颈源性脑供血不足。治疗方案：针刀松解术 中药热塌疗法 对症治疗具体治疗方法： 09年10月28日首次治疗：颈椎“大T”形针刀松解术：具体操作步骤详见“针刀临床治疗学”【6】。术后药物治疗，抗生素常规预防感染3天。当天针刀治疗结束后头晕明显减轻。康复治疗，嘱患者做颈部前屈和后伸自我煆练。 09年11月2日第2次针刀治疗：釆用“小T”形针刀松解术，体位：伏卧低头位。体表定位：横线5个点第1次己做过。竖线2个点，选在环椎后结节和枢椎棘突上，松解头后小直肌起点和头后大直肌起点，头下斜肌起点。具体操作步骤详见“针刀临床治疗学”【7】。木后釆用第一次手法和药物及康复治疗方法。 09年11月8日第3次针刀治疗,头晕症状明显减轻。此次，寰椎横突尖和寰枢椎关节囊的针刀松解术,具体操作步骡详见“针刀临床治疗学”【8】。 09年11月12日第4次针刀治疗：采用松解钩椎关节移位型针刀松解术.具体操作步骤详见“针刀医学临床治疗学”【9】。 09年11月18日第5次针刀治疗：松解颈肩部困痛明显点，此次松解颈肩部软组织粘连、瘢痕点，包括冈上、下肌,肩胛提肌和大、小园肌，具体操作步骤详见 “针刀临床治疗学”【10】。 09年11月24日第6次针刀治疗：双侧3-7横突后结节点，具体操作步骤详见“针刀临床治疗学” 【11】。在具体操作过程中，每个部位的肌肉起止点，只做一次针刀松解术，术后第三天即可配合中药热塌疗法，每日一次，每次30分钟，在针刀治疗期间一直坚持配合应用。 2010年3月21日随访，患者诉自我感觉初诊时的各种症状消失。CR复查侧位片显示：环枕间隙清晰增宽，颈椎生理曲度出现，原来变窄的椎间孔增大，各棘间间隙清晰可见。 治疗前MRI显示 ：颈椎生理曲度消失且反张C5/6，C6/7硬膜囊受压 治疗前X线颈椎双斜位显示：C5/6椎间孔变扁变小。正位片显示：椎间隙变窄，钩椎变尖。侧位片显示：颈椎生理曲度变直且反张，环枕间隙消失，C5/6椎间隙变窄并双边征。治疗后X线侧位片显示：生理曲度恢复，寰枕间隙和椎间隙明显增宽清晰，双斜位显示，C5/6椎间孔变大。
08年治疗前TCD显示：椎—基底动脉23及小脑后下动脉L21、R20血流速度减慢。治疗后2年DR复查显示项韧带钙化消失，肌肉影像密度下降，形态学出现正常影像。
治疗后2个月：椎—基底动脉25.5，较治疗前血流速度有所增加。治疗后1年：椎基底动脉29，小脑后下动脉L23R25，较治疗前血流速度明显增加。
2013年4月13日TCD检查显示椎基底动脉血流显示36.6讨论 该患者是典型的混合型颈椎病，具有肌型、神经根型、椎动脉型颈椎病的临床表现，根据患者的临床表现和影象学检查资料分析,患者长期积累性损伤，使颈椎后面和侧面的弓弦力学系统受力异常，其椎枕肌、项韧带、斜方肌、头棘肌、头半棘肌和侧面的颈长肌、头长肌、前、中、后斜角肌、肩胛提肌、颈夹肌、髂肋项肌、头、颈最长肌、头、颈半棘肌和多裂肌等软组织的受力异常，在弓弦结合部（软组织的起止点）出现粘连、瘢痕、挛缩，造成局部应力集中，使钩椎关节移位，颈椎孔变小、变扁压迫患侧神经根出现单侧受压的神经根型颈椎病的临床表现，颈椎生理曲度变直，引起寰枕间隙消失挤压椎动脉导致椎基底动脉供血不足的颈源性眩晕发作。 根据针刀医学的理论,该例患者属于针刀医学分型中的力平衡和动态平衡双重失调型的椎枕肌型和钩椎关节移位型颈稚病，按照头、颈部弓弦力学系统的解剖结构和钩椎关节移位型颈椎病的网络状立体病理构架，我们釆用颈部“大T”型针刀松解术；T形横线针刀松解术既松解了附着于枕外隆突的项韧带止点、斜方肌起点粘连和瘢痕，又松解了附着在枕骨上项线周围的头棘肌止点、头半棘肌止点、头最长肌止点以及胸锁乳突肌后侧止点的粘连和瘢痕，同时又松解了枕骨下项线周围的椎枕肌的起、止点；T形竖线针刀操作既松解了颈深筋膜的挛缩、瘢痕，又松解了椎枕肌起点、项韧带起点、头夹肌、斜方肌、颈夹肌等肌肉起点处粘连和瘢痕。第3次针刀松解了寰椎横突点和寰枢关节囊。第4次针刀松解了双侧第3一7颈椎横突的粘连和瘢痕，第5次针刀松解了颈、肩、臂部的粘连、瘢痕点。第6次针刀松解了横突后结节的软组织粘连和瘢痕点。通过6次系统的分部松解治疗，从根本上破坏了该例颈椎病的病理构架，术后辅以中药热塌疗法，热塌疗法具有活血化瘀、通经活络、柔软瘢痕，促使针刀切口愈合和防止再粘连及瘢痕形成的作用。如此严重的混合型颈椎病取得了滿意的疗效，从而改变了颈椎病到严重期需做开放手术的定论。此后数次的颈椎针刀保健性治疗之后，达到了项韧带密度增高钙化影象消失恢复了形态学常态影象，TCD显示治疗后：椎—基底动脉血流量明显增加，脉动指数、循环阻力指数均明显下降，颈项部软组织由僵硬变柔软。CR侧位片显示：寰枕间隙明显增宽，颈椎屈度明显趋于正常，骨质增生未见明显改变，充分说明颈椎病变是颈椎弓玄力学系统失衡所造成，根本病因都是软组织的问题。通过针刀整体松解颈部后面、侧面主要受损部位的弓玄结合部分，配合手法和热塌疗法，解除了神经、血管的卡压，为人体自我调节、自我代偿创造了条件，即治愈了本病，为患者解除了痛苦。该方法是非药物绿色疗法，对人体无害，既能治愈颈椎顽症，又能达到抗衰老延年益寿的长远疗效，且社会病源广泛。由于观察资料有限,，加之目前相关研究资料较少，积累的经验也少，仍需在今后和针刀同行们携起手来，在临床工作中进一步完善总结提高针刀治疗颈源性眩晕的治疗水平。 作者简介
陈明涛 男 1947年6月生，河南新密人，大学本科学历，中西医结合骨伤科主任医师。研究项目：颈性眩晕，颈、腰椎间盘突出症，股骨头坏死，膝关节骨性关节炎，脊柱相关疾病等。 网址：www.chenmingtao.comEmail:chmt941@163.com手机：13838141941QQ：673916837参考文献【1】 陈关富 赖志刚，针刀治疗颈原性眩晕【M】1版.四川。四川科技出版社2006.10：2。【2】 王文德，针刀治疗颈椎病【M】，1版.北京。人民卫生出版社，2008,7：.1。【3】 朱汉章，针刀医学原理【M】，1版.北京。人民卫生出版社，2002.4：17。【4】 陈关富 赖志刚，针刀治疗颈原性眩晕【M】1版.四川。四川科技出版社2006.10：3。【5】 张天民，颈椎病的针刀诊疗思路，中国针刀医学2006.3月创刊号16-17.【6】 吴绪平，张天民，针刀临床治疗学【M】 北京。中国医药科技出版社2009.1186——188。【7】 吴绪平，张天民，针刀临床治疗学【M】 北京。中国医药科技出版社2009.1.189---191。【8】 吴绪平，张天民，针刀临床治疗学【M】 北京。中国医药科技出版社2009.1.197。【9】 吴绪平，张天民，针刀临床治疗学【M】 北京。中国医药科技出版社2009.1201---202。吴绪平，张天民，针刀临床治疗学【M】 北京。中国医药科技出版社2009.1.105--1
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