针刀与动态解剖2
【讨论】1、腰痛是成人中最常见的疼痛性疾病之一。针刀在治疗腰痛的疾病中有着重要的作用。因此，深刻认识腰部体表与深部结构之间的相互对应关系的重要性是提高针刀疗效的前提条件；正确掌握这一科学关系是保证针刀手术操作准确、到位，取得疗效的关键所在。我们的研究就是提供针刀在进行Ls、L4、L，横突下缘（或上缘）操作时的一个科学的标准。
2、当以L rS,棘间点为标准，在其水平线的两侧做横突下缘定点时，应该知道，Ls横突下缘，只有160/0与此线接近平行。而有84%的L，横突下缘是在此线之上约1/4～1/3～1/2椎间隙的高度。换句话说，当做两侧横突点麻醉或针刀操作时，如果垂直进针（或进刀）已遇到骨面时，应分析以下几种情况：
其一、就是Ls横突的骨面，但需做一证实。即将针或刀向骨面下方移动，如能找到横突下缘，证明此处即是L，横突。
其二、经上述移动后，未能探到横突下缘，说明此处为骶骨骨面。此时应向头侧移动麻醉针头或刀铎1/4～1/3～1/2椎间隙距离，来寻找L，横突下缘。在移动过程中，应首先到达骶骨上缘，然后出现落空于软组织中的落空感；再向上探寻，遇到骨面才是L，横突。其他各点的穿刺针或针刀的操作过程与Ls横突的操作过程相同。
其三、Ls横突骨面较L。、L3横突的骨面均宽了许多，大部分为1～2倍；其次，Ls横突的下缘在形态上与L4、L3横突的形态又有很大的不同。90%的Ls横突下缘呈尖端向下的不等边三角形状态。其下缘的中点部位的骨面向下突出。这种形态的存在，使针刀操作者在作Ls下缘松解时，往往觉得L，下缘的空隙似乎是圆形的。其实，如果针刀沿下缘向下、向外继续切开，则会发现横突下缘向下突出的形态。所以，不应遇到Ls横突下缘不平而否定是L，横突下缘。如若较彻底地松解Ls横突下缘，就要依横突下缘的不同形态，沿其骨缘切开才行。
其四、这一研究明确了一个重要问题，如用老方法定点，即在L s-S,棘间水平线上定点做Ls横突下缘针刀操作时，如垂直进刀未得到骨面，其刀锋只能向头侧方向探索L，横突骨面，而不应再向尾侧方向去寻找L，横突。这种方法很不准确。如定点于I．，棘突水平线上则十分准确，掌握这一规律便可以顺利地完成针刀操作。
3、L。横突下缘88%都在L。-L，棘间点水平线以上1/2椎间隙距离以上，如按此种方法定点，绝大多数针刀操作刀锋都应向头侧倾斜很大的角度，如按新法定点则操作十分准确。
4、L，横突与L粥棘间点也有一个明确的关系被找到，即L，横突始终与L!一，棘间点水平线在同一线上。如因定点离中线过远而不能寻找到L，横突尖端，应将刀锋调整到L：一，棘间点水平线上，再向内侧移动刀锋，即可找到L，横突尖端。
5、L，横突的形态问题是以前各解剖书籍从未提及的问题。L，横突与其他腰椎横突的形态大不相同。该横突除宽而大，轻度上翘常规描述外，还有更重要的特点是：该横突下缘大多呈三角形，即从横突下缘根部起，向下外逐渐增宽，至横突中段后又向上收缩，在达到横突下缘水平后，再平行向外至横突尖端。这在针刀操作中有着重要意义。很多人在L，横突下缘的松解时，刀锋无法向外侧移动，其实就是没有掌握L，横突下缘的结构形态的缘故。
上述各项，有以下各图像资料证实。其C型臂X线电视的图像如下：图1示：
①L，横突下缘在L，-s。棘问水平线上方1/4椎间距离，与Ls棘突平行
②髂嵴上缘与L，横突有1/3椎体距离，并不相贴
③L，、L。横突均呈轻度上翘状态
④L。横突下缘在L 4棘间水平线上1/2椎间距离，其横突上下缘来L。横突上1/2与L，。棘间水平线问
⑤L、横突尖端5L。棘间水平线椎体平行
图2示：
①L，横突与髂嵴上缘几乎相贴
②L，横突位于L，-S．棘间点水平线上1/4棘间距离，与L，横突上缘达L。棘间水平
③L。横突下缘位于L¨棘间点水平线上1/2椎间距离，其上缘与
L，。棘间相平
④L，上缘平L，．，棘间点水平线
⑤L，横突呈水平位，与髂嵴上缘
有1/4椎间距离
⑥L。横突呈上翘状，L，横突下
缘呈三角形
图3示：
①L，横突下缘与髂嵴上缘间有1/4椎间距离
②L，横突位于L，横突水平线上，其上缘位于L。棘间水平线上
③L。横突下缘位于L。棘间水平线上1/2柞间距离，与L，。棘间平行
④L，横突上缘与L：。棘间点水平线平行
⑤L，、L，横突呈水平位，L。横突呈上翘状，L，横突下缘呈i角形图4示：
①L，横突与Ls棘突平行
②L，横突与髂嵴上缘之间有1/4椎间距离的
间隙，并呈三角形。
③L4横突与L4横突上1/2平行，其上缘达到L，。棘间的下1/3处
④L3横突体与L：，棘间点平行
⑤L，、L，横突呈水平状，L。横突轻度上翘
附Ⅱ同一病人的仰卧位照片与C型臂X线下俯卧位腹下垫枕透视下的照片对比图仰卧位与俯卧位X线片最明显的不同是：
1、Ls横突与髂嵴之间的距离大不相同。仰卧位者距离小，俯卧者距离大。
2、Ls横突的下缘与Ls-S．椎板间隙的相对位置有很大的差别，仰卧位的横突下缘
与L，-S,棘间点在同一水平线上，而俯卧位则在棘间点以上1/2椎间水平线上，与L，的棘突相平行，相差距离较大；如以此棘突为准来测量侧隐窝，其误差则可想而知。
3、L。、L3横突下缘仰、俯卧位与L。与L：。棘间水平线只有较小的差别。
4、椎板间隙投影关系韵不同：
①形态不同。L s-S,椎板间隙在两种体位下其形态似乎没有无明显差别，但与L。棘突的关系不一样，L。棘突深入于椎板间隙中。L。椎板间隙两者大不相同。
②椎板间隙与棘突之间的相对位置关系不一样。仰卧位L s-S．椎板间隙上缘与L。棘突下缘基本相平，而俯卧位L4棘突深入椎板间隙约1/3椎板间隙的纵径，其椎板间隙的左右外缘与L。棘突的关系因而也发生了改变；而L。椎间隙与L 3L4棘突的关系就更不一样。仰卧位L。椎板间隙在两棘突相对的边缘之间，而俯卧位像则在L。棘突完全覆盖之下。相对位置有很大差异。
这些差异并不意味着所有个体均是完全一样，只说明这个个体是这样。问题的根本是仰卧位与俯卧位照片的椎板间隙与相应棘突的投影关系是不同的，不能以仰卧位片代替俯卧片来做侧隐窝形态与棘突投影关系的根据。而在实际测 麻感等体征的点才是针刀的手术定点。只有这样运用体表投影解剖才是正确的方法。有图箭头所示为梨状肌上、下孔的位置。
关于投影解剖的运用问题关键在于将参照点（特别是体表标志的骨点）找准。否则，投影线的准确性就无从谈起。只要经常在临床实践中反复触摸体表标志物，又反复划线应用，是完全可以做到准确无误的。
体表投影解剖的应用，对于针刀操作来 说是十分重要的。各神经卡压综合征的诊断 和治疗点的设计，必须应用该神经的投影线 寻找到卡压点，并设计出安全、有效的针刀人路。同时，在做针刀闭合型手术治疗时，要时时想着在治疗点的周围有哪些大血管、神经干经过，那些部位是安全的，那些部位是不可以切割的。
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